基線評估時，受試者靜息心率（HR）為106.9±7.9bpm；24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測顯示，受試者晝夜平均HR為98.7±9.7bpm，顯著高于一般人群水平。
單次外周測量所得到的HR與1-2個月后的24小時HR呈強相關，這意味著醫(yī)生一旦發(fā)現(xiàn)使用氯氮平的患者心率較快，哪怕只有一次，或許就應懷疑其心動過速是否呈持續(xù)性。
氯氮平是難治性精神分裂癥的第一選擇，但該藥的一系列副作用對臨床使用構成了限制。例如，該藥可通過抗膽堿能效應及正性變時作用導致心動過速。一項研究針對居住于某片區(qū)的全部174名使用氯氮平的患者進行了檢查，發(fā)現(xiàn)其中33%存在心動過速。
鑒于氯氮平可能是很多精神分裂癥患者的最后選擇，因此即便在治療過程中出現(xiàn)不良反應，也往往難以進行調整。因此，包括心動過速在內的一些不良反應可能較少導致停藥。然而，心動過速是心血管疾病死亡及全因死亡的獨立危險因素，加之患者往往同時存在其他心血管高危因素，因此心動過速的識別及治療具有重要的臨床意義。
近期，來自瑞典的一組研究者開展了一項研究，對使用氯氮平時出現(xiàn)心動過速的患者進行了24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測，旨在探討以下四個課題：
1.氯氮平所致心動過速呈一過性還是持續(xù)性？
2.基線單次外周心率（HR）與日后24小時動態(tài)心電圖得到的平均HR是否相關？
3.血紅蛋白、體重指數、氯氮平血藥濃度等因素是否影響24小時心電圖監(jiān)測結果？
4.低劑量β受體阻滯劑能否降低這些患者的HR？與此同時對血壓有無顯著影響？
通過使用外周自動化測量設備，研究納入了靜息狀態(tài)下HR＞100次/分（bpm）的30名患者，并在基線測查47±35天后開展了24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測。針對這些受試者的心動過速，研究者基于臨床常規(guī)給予β受體阻滯劑治療，使用比索洛爾、阿替洛爾及美托洛爾者分別為15人、2人、2人，三種藥物的等效劑量為阿替洛爾25mg=美托洛爾50mg=比索洛爾2.5mg；另外11人由于HR尚可接受、依從性不佳、共病低血壓等原因未使用β受體阻滯劑。
基于研究數據，研究者對上述四個問題進行了分析。該研究于3月27日在線發(fā)表于SchizophreniaResearch。
研究結果
30名受試者的平均年齡為33.5歲，男性占多數（20人），氯氮平的平均劑量為394.2±196.3mg/d?；€評估時，受試者外周靜息HR為106.9±7.9bpm；24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測顯示，受試者晝夜平均HR為98.7±9.7bpm。監(jiān)測期間，受試者的HR變化趨勢如圖1：
受試者基線HR與24小時動態(tài)平均HR高度相關（r=0.74,p＜0.0001）。所有受試者的心動過速均為竇性心動過速，監(jiān)測期間出現(xiàn)室上性及室性心律失常的患者很少（2人和4人）。無論基線HR還是24小時動態(tài)心電圖HR，與氯氮平劑量、氯氮平血藥濃度、體重指數、血紅蛋白均無顯著相關性。
治療方面，低劑量β受體阻滯劑可顯著降低HR，用藥后的平均HR為88.8bpm（p＜0.0001）；降低HR的同時，β受體阻滯劑同時降低了舒張壓（84.5±9.4vs.75.8±8.7mmHg,p=0.006），但對收縮壓的影響未達到統(tǒng)計學意義。
討論
本項研究有兩個主要發(fā)現(xiàn)：
第一，使用氯氮平者的24小時HR很高，無論是日間、夜間還是全天平均。例如，本項研究中受試者的24小時平均HR為98.7bpm，而一般人群僅為73-77bpm；此外，患者的夜間HR較一般人群高23-25bpm。如前所述，心率升高與一般人群死亡率的升高顯著相關，而動態(tài)心電圖所測定的夜間心率每升高10bpm，心血管疾病死亡率即升高14%?？紤]到很多患者同時存在其他心血管高危因素，包括吸煙、體重增加、高脂血癥等，心率升高或許并非小事。
第二，單次外周測量所得到的HR與1-2個月后的24小時HR呈強相關，這意味著醫(yī)生一旦發(fā)現(xiàn)使用氯氮平的患者心率較快，哪怕只有一次，或許就應懷疑其心動過速是否呈持續(xù)性。臨床中，24小時動態(tài)心電圖并非簡便易行的常規(guī)操作；若能通過外周測量至少2次發(fā)現(xiàn)患者存在高HR，且可排除其他原因導致心率加快的可能，即可認為患者很可能持續(xù)存在心動過速。
氯氮平是一種多靶點抗精神病藥，與諸多可影響心血管功能的受體具有較強的親和力。此外，該藥物對基因及環(huán)境因素也較為易感，應用于不同患者時的藥代動力學及藥效動力學差異很大。因此，針對使用氯氮平者開展個體化監(jiān)測具有重要意義。一旦發(fā)現(xiàn)患者持續(xù)存在心動過速，且氯氮平血藥濃度較高，應考慮開展監(jiān)測及酌情減量。
治療方面，比索洛爾具有較強的負性變時作用，低劑量時即可顯著降低患者的HR。鑒于氯氮平本身即可導致直立性低血壓，比索洛爾對血壓的影響較小，對患者而言無疑是利好。有此類藥物的幫助，即便使用氯氮平者出現(xiàn)了心動過速，也不應激進地調整抗精神病藥，以免升高病情波動的風險。
綜上，研究者強烈建議針對使用氯氮平的患者篩查心動過速，而單次測定HR＞100即提示患者存在持續(xù)性竇性心動過速的可能。
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健客價： ￥27.5用于治療難治性精神分裂癥，詳見說明書。
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健客價： ￥14.51.轉復，預防室上性心動過速，特別是房室結折返性心動過速也可用于予激綜合征伴室上性心動過速。 2.心房撲動，心房顫動。 3.各種室性心律失常，包括室性早搏，持續(xù)性及非持續(xù)性室性心動過速。 4.急性心肌梗死并發(fā)嚴重心律失常。
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健客價： ￥3.51.作為二級預防，降低心肌梗死死亡率。 2.高血壓。 3.勞力型心絞痛。 4.控制室上性快速心律失常、室性心律失常，特別是與兒茶酚胺有關或洋地黃引起心律失常?？捎糜谘蟮攸S療效不佳的房撲、房顫心室率5.的控制，也可用于頑固性期前收縮，改善患者的癥狀。 6.減低肥厚型心肌病流出道壓差，減輕心絞痛、心悸與昏厥等癥狀。 7.配合α受體阻滯劑用于嗜鉻細胞瘤病人控制心動過速。 8.用于控制甲狀
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健客價： ￥331．用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動的心功能不全；對于肺源性心臟病、心肌嚴重缺血、活動性心肌炎及心外因素如嚴重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差； 2．用于控制伴有快速心室率的心房顫動、心房撲動患者的心室率及室上性心動過速。
健客價： ￥35主要用于慢性室性心律失常，如室性早博、室性心動過速。
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健客價： ￥32口服適用于危及生命的陣發(fā)室性心動過速及室顫的預防，也可用于其他藥物無效的陣發(fā)性室上性心動過速、陣發(fā)心房撲動、心房顫動，包括合并預激綜合征者及持續(xù)心房顫動、心房撲動電轉復后的維持治療?？捎糜诔掷m(xù)房顫、房撲時室率的控制。除有明確指征外，一般不宜用于治療房性、室性早搏。
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