精神病性障礙還是強(qiáng)迫癥？氯氮平副作用立功了

2018-05-29 來(lái)源：醫(yī)脈通精神科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：雖然OCD與精神病性障礙之間存在重疊現(xiàn)象，但氯氮平及其他抗5-HT型抗精神病藥可能與OCS出現(xiàn)或惡化有關(guān)。本例患者的強(qiáng)迫觀念被誤診為精神病性障礙，導(dǎo)致其原發(fā)精神障礙未接受充分治療，強(qiáng)調(diào)了強(qiáng)迫癥狀披上精神病性「外衣」的可能性。

強(qiáng)迫癥狀（OCS）與精神病性癥狀有時(shí)難以鑒別，進(jìn)而造成誤診。此外，一些抗精神病藥可能誘發(fā)或加重強(qiáng)迫癥狀，如氯氮平。

CaseReportsinPsychiatry報(bào)告了一例原始診斷為分裂情感性障礙的42歲男子：該患者使用氯氮平治療其「暴力妄想」，卻導(dǎo)致癥狀惡化，并產(chǎn)生了自殺觀念。針對(duì)患者的侵入性思維進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)該癥狀存在強(qiáng)迫及反強(qiáng)迫的矛盾沖突，明確引發(fā)了不安感，而患者并無(wú)真正的精神病性癥狀，遂推翻原診斷，重新診斷為強(qiáng)迫癥（OCD）。減停氯氮平后，患者侵入性思維顯著減少，未出現(xiàn)精神病或不良事件。

雖然OCD與精神病性障礙之間存在重疊現(xiàn)象，但氯氮平及其他抗5-HT型抗精神病藥可能與OCS出現(xiàn)或惡化有關(guān)。本例患者的強(qiáng)迫觀念被誤診為精神病性障礙，導(dǎo)致其原發(fā)精神障礙未接受充分治療，強(qiáng)調(diào)了強(qiáng)迫癥狀披上精神病性「外衣」的可能性。

病例

患者男，42歲，既往罹患分裂情感性障礙、高脂血癥及消化道反流病，因繼發(fā)涉及性、殺人及自殺的侵入性想法入住精神科病房?；颊?0年前曾因相似癥狀住院，但當(dāng)時(shí)抑郁癥狀最為突出，因而被診斷為單相抑郁癥。此后數(shù)年里，病歷記載患者存在「與污染有關(guān)的偏執(zhí)及妄想」，并且持續(xù)報(bào)告有侵入性暴力想法，進(jìn)而被診斷為分裂情感性障礙，并在此后十年中以抗精神病藥作為主要治療方式。

患者既往使用過(guò)的抗精神病藥物包括阿立哌唑、奧氮平、魯拉西酮及喹硫平，所有藥物均未充分改善癥狀，或出現(xiàn)了不良事件。據(jù)病歷記載，氟哌啶醇聯(lián)合氟伏沙明治療達(dá)到了部分改善。過(guò)去20年里抗抑郁藥也間斷用于控制情緒癥狀。用藥史中，相對(duì)劑量最高的抗抑郁藥是帕羅西汀60mg，用藥期間患者的侵入性思維有所改善，后因副作用而被限制使用，減藥后暴力侵入性思維有所惡化。

多年門診抗精神病藥物應(yīng)答不佳后，醫(yī)生開(kāi)始使用氯氮平治療上述「難治性精神病性癥狀」。然而，隨著氯氮平逐步滴定至400mg，患者的侵入性思維明顯惡化，并繼發(fā)抑郁心境、焦慮、自殺觀念，最終入住我院。

此時(shí)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，患者的侵入性思維持續(xù)存在，明顯不必要且自相矛盾，提示強(qiáng)迫觀念的可能；患者壓抑或忽略這些思維的努力是徒勞的，并導(dǎo)致了明顯的焦慮及痛苦。

進(jìn)一步回顧家族史，患者的母親和一個(gè)姨媽患囤積障礙，一個(gè)表親患OCD?；颊叩膹?qiáng)迫與物質(zhì)藥物使用及其他精神障礙無(wú)關(guān)，故診斷為OCD。診斷后患者得到了妥善處理，啟用目標(biāo)劑量為80mg的氟西汀治療；氯氮平緩慢滴定減量，以避免副作用。

患者侵入性思維幾乎消失，并安然出院。然而，患者的門診醫(yī)生在隨后數(shù)月中將氯氮平增量至700mg，患者的侵入性思維惡化并再次住院。入院時(shí)血清氯氮平及去甲氯氮平水平分別為453及464ng/mL。鑒于與OCS的關(guān)聯(lián)，氯氮平在約2周內(nèi)迅速滴定減量并停用，未出現(xiàn)膽堿能綜合征、緊張癥、5-HT綜合征、停藥癥狀等不良反應(yīng)。此外，基于DSM-5標(biāo)準(zhǔn)，患者未曾出現(xiàn)真正的精神病性癥狀，遂推翻了分裂情感性障礙的原始診斷。

審查用藥記錄并與患者討論后，確定此前氟伏沙明治療并未達(dá)到足量，遂啟動(dòng)氟伏沙明治療，并在氯氮平洗脫后增量至200mg。鑒于癥狀較為嚴(yán)重，同時(shí)聯(lián)用低劑量阿立哌唑輔助治療。隨后患者侵入性思維消失，心境改善，未出現(xiàn)精神病性癥狀，好轉(zhuǎn)出院。此后患者開(kāi)始接受一名OCD專家診治，采用暴露及預(yù)防療法繼續(xù)治療其OCD。

患者因殘留強(qiáng)迫癥狀仍存在抑郁及焦慮癥狀，后將氟伏沙明改為氯米帕明治療。最后一次接受OCS門診治療時(shí)的氯米帕明劑量為150mg。患者第二次出院后，近一年內(nèi)未被再次診斷為分裂性情感障礙或其他精神病性障礙。

討論

OCD患者的癥狀表現(xiàn)各異。根據(jù)定義，其特征為強(qiáng)迫觀念（即復(fù)發(fā)性/持續(xù)性的想法、沖動(dòng)、侵入性及不必要的想法），通常伴有強(qiáng)迫行為（即強(qiáng)迫觀念下的重復(fù)動(dòng)作/行為）。多數(shù)OCD患者同時(shí)存在強(qiáng)迫觀念及沖動(dòng)，但并非診斷所必需；強(qiáng)迫觀念和/或沖動(dòng)需花費(fèi)大量時(shí)間，或引起具有臨床意義的顯著痛苦。精神病樣體驗(yàn)在OCD患者中的報(bào)告率高達(dá)41%，特別是存在明顯抑郁及焦慮情緒時(shí)；癥狀的高變異性使OCD的診斷更加困難。據(jù)估計(jì)，25%的OCD患者企圖自殺，將近半數(shù)患者存在自殺觀念。針對(duì)OCD的準(zhǔn)確識(shí)別及恰當(dāng)治療是降低發(fā)病率及死亡率的關(guān)鍵。

本病例中，分裂情感性障礙的診斷并不能解釋患者侵入性思維的特征。患者的侵入性想法在最初被視為妄想，但并不明確是否存在獨(dú)立于OCS的任何精神病性癥狀?；颊叩膹?fù)發(fā)性危險(xiǎn)觀念并不像廣泛性焦慮障礙中關(guān)注現(xiàn)實(shí)質(zhì)量，也不像PTSD中存在重復(fù)體驗(yàn)的感受。

患者曾經(jīng)的MDD是OCD的常見(jiàn)合并癥，發(fā)生率約為41%。另外，30%的精神分裂癥患者同時(shí)符合OCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

與原發(fā)精神障礙的相關(guān)強(qiáng)迫觀念癥狀存在重疊時(shí)，OCD的診斷頗具挑戰(zhàn)性。OCD患者應(yīng)盡量避免使用氯氮平。人們尚需進(jìn)一步開(kāi)展研究，以了解抗5-HT抗精神病藥與OCS之間的關(guān)聯(lián)。

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1、舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿意后，繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。 2、舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥。療效滿意后，繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止強(qiáng)迫癥初始癥狀的復(fù)發(fā)。

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