氯氮平在難治性精神分裂癥的治療中擁有不可替代的地位。然而，該藥的不良反應(yīng)也相當(dāng)繁雜。例如，氯氮平可造成直立性低血壓及鎮(zhèn)靜，并誘發(fā)跌倒，尤其是老年人群，這一點(diǎn)已經(jīng)為很多醫(yī)生所熟知。

另一種情況是，氯氮平可導(dǎo)致肌陣攣，臨床表現(xiàn)為膝部突然被「鎖扣」，腿部發(fā)生折疊，進(jìn)而出現(xiàn)跌倒。盡管目前尚缺乏此領(lǐng)域的高質(zhì)量研究，但現(xiàn)有證據(jù)初步提示：

氯氮平所致肌陣攣呈劑量依賴性；更準(zhǔn)確地講，與氯氮平的血藥濃度相關(guān)。

肌陣攣可能是氯氮平過(guò)量中毒的第一個(gè)信號(hào)。

若出現(xiàn)肌陣攣后仍不降低氯氮平劑量，則可能進(jìn)展為全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。

日前，來(lái)自美國(guó)和西班牙的研究者對(duì)一例氯氮平導(dǎo)致肌陣攣并誘發(fā)多次跌倒的病例進(jìn)行了報(bào)告，并于今年1月發(fā)表于PrimCareCompanionCNSDisord。該病例提示，肌陣攣可能是使用氯氮平者發(fā)生意外跌倒的原因之一，且這一副作用呈血藥濃度依賴性。通過(guò)血藥濃度監(jiān)測(cè)（TDM），臨床上可以安全地加以處理。

病例

患者女，22歲，白人，無(wú)吸煙史，罹患難治性精神分裂癥及物質(zhì)濫用，第五次被收入精神科病房。入院前，患者因在公共場(chǎng)所投毒而短暫入獄，目前主要癥狀為幻聽(tīng)及思維中斷。鑒于患者有多次抗精神病藥單藥或聯(lián)合治療失敗史，包括長(zhǎng)效針劑，遂啟用氯氮平治療，并在第6天及第56天時(shí)分別減停原先使用的奧氮平及氟哌啶醇。

盡管既往無(wú)類似跌倒史，但在氯氮平治療第58-60天時(shí)，患者共出現(xiàn)了多達(dá)四次跌倒。此后的三天內(nèi)，患者拒絕監(jiān)測(cè)生命體征，因此最初考慮其跌倒原因?yàn)橹绷⑿缘脱獕骸Ｈ欢?，?dāng)患者配合監(jiān)測(cè)時(shí)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)其立位收縮壓及舒張壓均在正常范圍內(nèi)。

本文的一名高年資作者（JosedeLeon）指出，患者的頻繁跌倒可能為肌陣攣所致。在這一背景下，另一名作者（JaquelineBarclay）親眼目睹了患者因肌陣攣跌倒的整個(gè)過(guò)程：

腿部似乎突然失去力量，膝蓋發(fā)生折疊，跌倒在地。

兩天后，患者還出現(xiàn)了手臂的抽搐，導(dǎo)致物件掉在地上。

患者的血藥濃度監(jiān)測(cè)由一家與本院有合作關(guān)系的商業(yè)實(shí)驗(yàn)室完成，血樣采集時(shí)間為晨間服藥前，血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)的時(shí)間為至少5個(gè)半衰期，氯氮平（半衰期約為24小時(shí)）為5天以上。研究者對(duì)患者的氯氮平血藥濃度，以及同時(shí)聯(lián)用的抗癲癇藥丙戊酸鹽的血藥濃度進(jìn)行了多次測(cè)定，如表1。

作者發(fā)現(xiàn)，氯氮平治療第62天時(shí)，丙戊酸鹽加量至1500mg/d，并在第64天時(shí)達(dá)到該藥的治療窗（91–110μg/mL），但其間患者仍出現(xiàn)了肌陣攣發(fā)作，此時(shí)氯氮平的劑量為400mg/d。值得注意的是，當(dāng)氯氮平減量至350mg/d時(shí)，肌陣攣發(fā)作消失。因此，當(dāng)氯氮平劑量為400-500mg/d時(shí)，盡管丙戊酸鹽達(dá)到了治療濃度，但未能抑制肌陣攣發(fā)作；相比而言，氯氮平減量至350mg/d卻解決了問(wèn)題。

按照指南推薦，氯氮平的治療窗為350–600ng/mL。使用氯氮平400-500mg/d時(shí)，患者的氯氮平血藥濃度并不高（500ng/mL）；減量至350mg/d后，氯氮平的血藥濃度下降至343ng/mL，氯氮平+去甲氯氮平的總濃度為568ng/mL。盡管減量后患者再未出現(xiàn)肌陣攣抽搐，但此時(shí)考慮氯氮平治療的風(fēng)險(xiǎn)已超過(guò)收益，遂逐漸減停，于第104天時(shí)停用。

討論

Wong及Delva曾建議，當(dāng)使用氯氮平者出現(xiàn)肌陣攣時(shí)，應(yīng)降低氯氮平的劑量，而丙戊酸鹽則是這一情況下最常用的抗癲癇藥。本病例與此前兩例個(gè)案報(bào)告則提示：

1.盡管抗癲癇療效證據(jù)充分，但丙戊酸鹽或許并不能有效拮抗氯氮平所致肌陣攣。

2.在降低氯氮平劑量/血藥濃度后，相關(guān)肌陣攣可能消失。

另一方面，與其他病例不同，本例患者在氯氮平治療窗內(nèi)即發(fā)生了肌陣攣。此時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡氯氮平治療的利弊，并做出最有利于患者的決策。盡管本例患者屬于典型的難治性精神分裂癥患者，理論上適合氯氮平治療，但最終還是停用了氯氮平。