妊娠期前后，女性精神障礙患者常面臨用藥及不用藥的兩難處境。針對(duì)這一狀況，英國(guó)精神藥理學(xué)會(huì)（BAP）發(fā)布了孕前、妊娠期及產(chǎn)后精神藥物使用專(zhuān)家共識(shí)，2017年發(fā)表于JournalofPsychopharmacology。

以下對(duì)抑郁癥患者的用藥及整體管理進(jìn)行了總結(jié)。

一、需要為患者提供哪些信息？

治療（包括心理治療及藥物治療）可能帶來(lái)哪些好處。

不治療的話，可能造成哪些后果。

治療的話，可能帶來(lái)哪些風(fēng)險(xiǎn)。

如果治療改變或中斷，尤其是驟停精神藥物，可能發(fā)生什么。

二、不治療抑郁癥的危害

關(guān)于妊娠期治療與不治療抑郁癥，哪種情況的妊娠及新生兒轉(zhuǎn)歸更佳，目前證據(jù)仍有限。

未治療的抑郁癥可能與新生兒低體重相關(guān)，該風(fēng)險(xiǎn)的幅度似乎與抑郁癥的嚴(yán)重程度相關(guān)。目前尚不清楚，抗抑郁藥治療能否改變上述風(fēng)險(xiǎn)。

未治療的抑郁癥可能與早產(chǎn)相關(guān)，該風(fēng)險(xiǎn)的幅度似乎同樣與抑郁癥的嚴(yán)重程度相關(guān)。然而，在匹配抑郁嚴(yán)重度這一因素后，抗抑郁藥治療似乎不影響上述風(fēng)險(xiǎn)。

未治療的抑郁癥是否與其他任何負(fù)性妊娠轉(zhuǎn)歸相關(guān)，目前尚無(wú)定論。

產(chǎn)前抑郁焦慮與后代的一系列負(fù)性轉(zhuǎn)歸相關(guān)，包括情緒問(wèn)題、ADHD癥狀、品行障礙、認(rèn)知功能受損、精神分裂癥，也可能與孤獨(dú)癥有關(guān)。

產(chǎn)前（而非產(chǎn)后）抑郁可升高后代抑郁及反社會(huì)行為的風(fēng)險(xiǎn)。目前尚不清楚，針對(duì)母親的產(chǎn)前干預(yù)能否降低上述風(fēng)險(xiǎn)。

產(chǎn)后抑郁可導(dǎo)致母親與嬰兒的互動(dòng)減少，影響后者的學(xué)習(xí)及認(rèn)知發(fā)展，且這一效應(yīng)可持續(xù)至童年期。目前尚不清楚，治療產(chǎn)后抑郁能否降低上述風(fēng)險(xiǎn)。

母親產(chǎn)前及產(chǎn)后抑郁的負(fù)面效應(yīng)似乎可以疊加。

三、具體藥物對(duì)妊娠的影響

1.抗抑郁藥

現(xiàn)有的關(guān)于抗抑郁藥影響妊娠轉(zhuǎn)歸的研究證據(jù)中，大部分受到未控制的混雜變量的影響，包括抑郁本身的效應(yīng)，其結(jié)論并不明確。

作為一個(gè)整體加以研究時(shí)，抗抑郁藥可能對(duì)某些妊娠轉(zhuǎn)歸具有輕度的影響，但仍存在混雜因素的問(wèn)題，且這些效應(yīng)可能無(wú)臨床意義。

阻斷5-HT再攝取的抗抑郁藥可能升高產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，但其幅度及臨床意義仍不清楚。

有人擔(dān)心抗抑郁藥（主要是SSRIs，尤其是帕羅西汀）與后代心臟畸形相關(guān)；然而，一旦考慮了所有混雜因素，上述相關(guān)性可能并不成立。

盡管SSRIs可升高新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓（PPHN）的風(fēng)險(xiǎn)，但絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)仍很低。

有證據(jù)顯示，孕晚期使用SSRIs可能對(duì)新生兒造成某些影響，尤其是呼吸窘迫及新生兒行為綜合征。

有證據(jù)顯示，宮內(nèi)暴露于抗抑郁藥可能升高童年期罹患ADHD及ASD的風(fēng)險(xiǎn)。然而，現(xiàn)有證據(jù)并不一致，提示這一相關(guān)性可能是混雜因素所導(dǎo)致的。

若母親的妊娠期抑郁得到了抗抑郁藥治療，嬰兒的長(zhǎng)期情緒及行為發(fā)育可能優(yōu)于母親不治療時(shí)。

哺乳期母親使用舍曲林時(shí)，嬰兒不良反應(yīng)報(bào)告較少，應(yīng)優(yōu)先考慮。然而，此時(shí)選擇抗抑郁藥應(yīng)遵循與哺乳期相同的原則，包括考慮患者既往對(duì)治療藥物的應(yīng)答。無(wú)論使用何種藥物，均應(yīng)對(duì)嬰兒開(kāi)展密切監(jiān)測(cè)。

2.抗焦慮藥及鎮(zhèn)靜助眠藥

此類(lèi)藥物主要包括苯二氮?類(lèi)藥物，Z藥[唑吡坦、佐匹克隆、扎來(lái)普隆]、丁螺環(huán)酮、β受體阻滯劑、普瑞巴林及加巴噴丁。

針對(duì)此類(lèi)藥物對(duì)生育的效應(yīng)，目前證據(jù)相當(dāng)有限。

唑吡坦可能升高不良妊娠轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)，包括早產(chǎn)及新生兒低體重，但上述風(fēng)險(xiǎn)（若的確存在）的幅度仍不清楚。

苯二氮?及Z藥是否升高嬰兒出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)，目前并無(wú)令人信服的證據(jù)。

有研究顯示，宮內(nèi)暴露于苯二氮?可能與精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩相關(guān)，但證據(jù)有限。

妊娠期使用β受體阻滯劑可能與一系列潛在風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但這一相關(guān)性也可能受到母親原發(fā)病的影響。

關(guān)于加巴噴丁、普瑞巴林及丁螺環(huán)酮的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)有證據(jù)極為有限。

抗焦慮藥與鎮(zhèn)靜助眠藥可通過(guò)乳汁進(jìn)入嬰兒體內(nèi)，故需密切監(jiān)測(cè)。

3.抗精神病藥

近年來(lái)，抗精神病藥在妊娠期內(nèi)的使用逐漸增加，最主要的適應(yīng)證是抑郁，隨后是雙相障礙及精神分裂癥。

目前，針對(duì)SGAs的妊娠安全性證據(jù)多于FGAs。

SGAs中，喹硫平、奧氮平及利培酮的生殖安全性數(shù)據(jù)相對(duì)較多，氯氮平、阿立哌唑及齊拉西酮相對(duì)較少。

FGAs中，氟哌啶醇的生殖安全性證據(jù)最多。喹硫平穿過(guò)胎盤(pán)的藥物劑量相對(duì)較低，但其他一些因素也應(yīng)加以考慮。

一旦充分考慮了混雜因素的影響，F(xiàn)GAs及SGAs對(duì)母親及嬰兒造成顯著風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)很少。宮內(nèi)暴露于利培酮可能小幅升高畸形風(fēng)險(xiǎn)。并非所有的轉(zhuǎn)歸都得到了充分的研究，故不能完全排除風(fēng)險(xiǎn)升高的可能。

顯著升高催乳素水平的藥物可損害女性及男性的生育能力。

抗精神病藥可能升高妊娠期糖尿?。℅DM）的風(fēng)險(xiǎn)；針對(duì)所有使用抗精神病藥的女性，均應(yīng)加強(qiáng)對(duì)糖尿病的篩查，以口服糖耐量為金標(biāo)準(zhǔn)。

SGAs可能與新生兒體重增加相關(guān)。

宮內(nèi)暴露于抗精神病藥可能與新生兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育延遲相關(guān)，但難以得到定論，且缺乏長(zhǎng)期證據(jù)。

考慮到復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，通常不建議在妊娠期更換抗精神病藥。權(quán)衡利弊后，建議直接使用對(duì)該患者最有效的藥物。

針對(duì)所有分娩前不久暴露于抗精神病藥，或正在接受用藥母親哺乳的新生兒，均應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。

使用氯氮平時(shí)禁止母乳喂養(yǎng)。

4.鋰鹽

鋰鹽常用于抑郁癥的增效治療。

鋰鹽對(duì)女性生育力無(wú)已知的影響。

針對(duì)鋰鹽對(duì)自發(fā)性流產(chǎn)、出生體重及孕期的影響，目前仍知之甚少，無(wú)法得到任何結(jié)論。

由于數(shù)據(jù)量有限，無(wú)法排除鋰鹽升高總體及心臟畸形率的可能；然而，這一效應(yīng)即便存在，程度似乎也較輕。

針對(duì)鋰鹽對(duì)新生兒的影響，目前尚無(wú)系統(tǒng)性數(shù)據(jù)。

目前有限的證據(jù)顯示，鋰鹽不影響新生兒的神經(jīng)發(fā)育。

進(jìn)入乳汁的鋰鹽劑量較高。

5.抗癲癇藥（AEDs）

此類(lèi)藥物的生殖安全性差異較大，拉莫三嗪可能相對(duì)安全。

此類(lèi)藥物的大部分生殖安全性數(shù)據(jù)來(lái)自癲癇患者及其嬰兒。目前認(rèn)為，這些數(shù)據(jù)也適用于雙相障礙患者。

丙戊酸鹽與多囊卵巢綜合征相關(guān)，進(jìn)而降低女性的生育能力。此外，該藥還與男性精子發(fā)生（spermatogenesis）受損有關(guān)。

卡馬西平可降低口服及外周避孕藥的效果。

每種AED對(duì)妊娠轉(zhuǎn)歸的影響各有不同且不明確，故不能使用AEDs整體的數(shù)據(jù)進(jìn)行患者宣教。

丙戊酸鹽可顯著升高一系列重大先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是神經(jīng)管缺陷。

一些證據(jù)顯示，卡馬西平可升高重大先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)，但風(fēng)險(xiǎn)的幅度仍有待確定。

拉莫三嗪很可能不升高結(jié)構(gòu)性畸形的風(fēng)險(xiǎn)。

補(bǔ)充葉酸似乎并不能降低AEDs所導(dǎo)致的神經(jīng)管缺損的風(fēng)險(xiǎn)，但可以預(yù)防與葉酸水平過(guò)低相關(guān)的神經(jīng)管缺損。

相比于未暴露對(duì)照，宮內(nèi)暴露于丙戊酸鹽的學(xué)齡期兒童智商更低，罹患ASD的風(fēng)險(xiǎn)更高。

尚無(wú)證據(jù)顯示，卡馬西平及拉莫三嗪與神經(jīng)發(fā)育問(wèn)題相關(guān)。

乳汁中拉莫三嗪的濃度較高，哺乳期患者慎用，卡馬西平同樣如此。乳汁中丙戊酸鹽的濃度相對(duì)較低。

建議丙戊酸鹽勿用于女童、青少年女性及育齡期女性。