腦血管病與頭暈/眩暈

　　腦血管病對(duì)神經(jīng)科大夫來講應(yīng)該是老生常談，頭暈和眩暈對(duì)臨床大夫來說更是司空見慣。腦血管病與頭暈和眩暈之間的相關(guān)性大家都很熟悉，即腦血管病可以導(dǎo)致頭暈和眩暈，但頭暈和眩暈未必都是由腦血管病所致。

　　腦血管病是一組由不同病因、危險(xiǎn)因素和病理改變引起的腦血管血液循環(huán)障礙的突發(fā)事件。我國腦卒中患者約70%為缺血性腦卒中，現(xiàn)存腦卒中患者至少700萬，每年新發(fā)腦卒中至少200萬，是全球卒中的第一大國。所以，對(duì)神經(jīng)科醫(yī)生來講，防治卒中確實(shí)是任重道遠(yuǎn)。

　　頭暈和眩暈也是腦卒中常見的臨床癥狀，老年缺血性卒中、出血性卒中均可導(dǎo)致頭暈/眩暈。而同一頭暈和眩暈的病人可以出現(xiàn)在不同的科室，包括耳鼻喉科、骨科甚至中醫(yī)科等，因此，不同?？拼蠓?qū)ν活^暈/眩暈患者多從本專業(yè)的角度考慮診斷途徑，結(jié)果差異較大。

　　頭暈是空間定向障礙，無旋轉(zhuǎn)，有漂浮感，頭重腳輕。頭暈不包括眩暈，但兩者可同時(shí)存在。眩暈是運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺引起的自身或周圍物體的運(yùn)動(dòng)幻覺，是一種主觀感覺障礙，通常無意識(shí)障礙。眩暈大致可分為三種：旋轉(zhuǎn)感（最常見，翻江倒海，倒轉(zhuǎn)乾坤），水平方向（搖擺不穩(wěn)，推拉的感覺），垂直方向（波浪起伏，下落感）。

　　經(jīng)典腦卒中引起的頭暈/眩暈，絕大多數(shù)（>80%）合并其他神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀及定位體征，例如復(fù)視、面部麻木（面癱）、構(gòu)音障礙、吞咽困難、一側(cè)肢體活動(dòng)不利及共濟(jì)失調(diào)等。一小部分（10%）患者單純以頭暈或眩暈為臨床表現(xiàn)。不伴其他神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀和定位體征，為腦卒中非典型性頭暈/眩暈，也稱之為孤立性頭暈/眩暈。經(jīng)典腦卒中引起的（血管源性）頭暈/眩暈，診斷一般不難，難的是不伴神經(jīng)系統(tǒng)缺損體征的非經(jīng)典型血管源性頭暈/眩暈。

　　非經(jīng)典型血管源性眩暈

　　如何在早期抓住先機(jī)，及時(shí)識(shí)別和篩查出不伴神經(jīng)系統(tǒng)缺損體征的孤立性血管源性眩暈，降低惡性眩暈的嚴(yán)重后果，近年來引起廣泛關(guān)注。非經(jīng)典型血管源性眩暈主要有兩大方面，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)卒中。

　　椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA

　　有文獻(xiàn)報(bào)道，孤立性眩暈發(fā)作可以是VA-TIA的常見或唯一表現(xiàn)，老年人群多見；孤立性位置性眩暈/頭暈患者的VA影像學(xué)異常率高達(dá)85.7%。短暫孤立性神經(jīng)癥狀發(fā)作（TNA）包括孤立性眩暈、孤立性復(fù)視、單純孤立性無力（雙）、孤立性構(gòu)音障礙、孤立性吞咽障礙等，發(fā)作時(shí)間<24h。據(jù)報(bào)道，單純孤立性腦干TNA在VA卒中前90d的發(fā)生率高于頸動(dòng)脈卒中發(fā)生率，但真正在卒中發(fā)生前就醫(yī)者<20%。

　　椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)卒中

　　孤立性眩暈可以是后循環(huán)卒中的唯一或主要癥狀。血管源性孤立性眩暈持續(xù)24h以上，發(fā)生梗死的概率增高，臨床上很像前庭神經(jīng)元炎或迷路炎，易誤診外周性眩暈，實(shí)為卒中導(dǎo)致的假前庭神經(jīng)元炎或假迷路炎，這主要與病變部位的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)聯(lián)。其可能相關(guān)的解剖學(xué)部位包括第VIII對(duì)顱神經(jīng)腦內(nèi)穿行區(qū)（腦干）、前庭核、第四腦室背外側(cè)和前庭皮層區(qū)。孤立性小腦梗死梗死病灶較小，絕大多數(shù)來自PICA供血。發(fā)生在PICA遠(yuǎn)端病灶的病人多表現(xiàn)前庭神經(jīng)炎炎癥狀（持續(xù)眩暈伴不穩(wěn)）。非典型小腦前下動(dòng)脈（AICA）梗死，臨床表現(xiàn)可為前庭外周性損害，也可為前庭中樞性損害。發(fā)生在AICA遠(yuǎn)端則很像迷路炎（耳鳴、耳悶、聽力下降），累及前庭、耳蝸。

       孤立性前庭綜合征

　　界定標(biāo)準(zhǔn)

　　1.眩暈和不穩(wěn)急性發(fā)作，不伴其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

　　2.沒有一般神經(jīng)系統(tǒng)體征

　　3.通常伴進(jìn)行性前庭系統(tǒng)功能障礙（眼震、惡心、嘔吐）

　　孤立性前庭綜合征的癥狀包括：頭暈（自發(fā)性、誘發(fā)性）、眩暈（自發(fā)性、誘發(fā)性）、姿勢(shì)癥狀（不穩(wěn)、方向性傾倒、平衡性近乎跌倒、平衡性跌倒）和前庭-視覺癥狀（外在眩暈、視振蕩、視傾斜、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)視模糊姿勢(shì)癥狀）。孤立性前庭綜合征以外周性疾病多見，前庭中樞性疾病少見。而外周性疾病中以良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）和前庭神經(jīng)炎（VN）更多。中樞性孤立性前庭綜合征僅有眩暈及前庭癥狀，沒有長束征、腦干及其他神經(jīng)系統(tǒng)伴隨癥狀，比較少見。

　　中樞性孤立性前庭綜合征

　　疾病特點(diǎn)

　　低診斷率：因缺乏神經(jīng)系統(tǒng)伴隨癥狀，診斷困難

　　高誤診率：經(jīng)常被誤診為前庭外周性疾病。如前庭神經(jīng)元炎或BPPV

　　惡性臨床結(jié)局：影響生存質(zhì)量，甚至生命。

　　因此，臨床上中樞源性前庭綜合征備受重視。有研究顯示，1/4后循環(huán)梗死病人臨床表現(xiàn)為孤立性前庭綜合征，大多累及小腦下部。≤10mm極小梗死灶引起的眩暈發(fā)作大多位于外側(cè)延髓及小腦下腳（73%），2/3表現(xiàn)為孤立性前庭綜合征。

　　檢查方法

　　頭顱影像學(xué)檢查

　　盡管有頭顱影像學(xué)檢查，但MRI檢查的假陰性率24小時(shí)內(nèi)為20%，48-72小時(shí)約為12%（DWI非所有醫(yī)院常規(guī)檢查）。對(duì)于發(fā)病24小時(shí)的孤立性前庭綜合征病人，48-72小時(shí)以內(nèi)的MRI陰性結(jié)果仍不能排除腦血管病。

　　眩暈床旁檢查法

　　眩暈床旁檢查法是中樞性孤立性前庭綜合征診斷的重要依據(jù)，國外臨床廣泛應(yīng)用已30年，國內(nèi)剛剛開展3年余。比較推崇的是HINTS檢查，包括頭脈沖試驗(yàn)、眼偏斜和凝視性眼震。

　　HINTS在診斷發(fā)病24小時(shí)的急性前庭綜合征中具有簡單、快速、敏感的優(yōu)點(diǎn)。鑒別外周、中樞眩暈的檢出率較高，研究發(fā)現(xiàn)HINTS敏感性、特異性可達(dá)90以上，由于簡單、方便，尤其適合急診使用。

　　前庭功能檢測(cè)試驗(yàn)（VAT）

　　近現(xiàn)代前庭功能檢測(cè)技術(shù)是中樞性孤立性前庭綜合征診斷的重要手段。前庭功能檢測(cè)實(shí)驗(yàn)（VAT）可以在癥狀發(fā)作間隙期捕捉到信息或觀察到肉眼無法觀察的數(shù)據(jù)。

　　血管性風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估

　　最新研究表明血管性風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估是血管源性孤立性眩暈重要診斷依據(jù)。血管性風(fēng)險(xiǎn)因素篩查有助于明確一些孤立性眩暈的病因，具有3個(gè)以上血管風(fēng)險(xiǎn)因素的孤立性眩暈應(yīng)高度懷疑中樞源性所致。

　　風(fēng)險(xiǎn)因素

　　1.年齡

　　2.血壓：>140/90mmHg（高風(fēng)險(xiǎn)）

　　3.心血管疾?。汗谛牟　⒏哐獕?、房顫

　　4.高血壓及高膽固醇血癥：LDH/HDL比值>160（高風(fēng)險(xiǎn)）

　　5.糖尿病：增加2.7倍

　　6.腦卒中/腦血管病/腦血管TIA

　　7.吸煙

　　8.超重

　　9.緊張-壓力-焦慮

　　10.生活方式：久坐-靜止-風(fēng)險(xiǎn)高

　　11.高風(fēng)險(xiǎn)家族史：高血壓、心臟病、卒中、糖尿病

　　ABCD2指數(shù)測(cè)定

　　ABCD2指數(shù)測(cè)定主要用于前循環(huán)TIA后卒中風(fēng)險(xiǎn)的臨床預(yù)測(cè)，>4分卒中風(fēng)險(xiǎn)大。最近首次被用于眩暈病人的鑒別，有一定參考價(jià)值。簡便、不需?？漆t(yī)生。

　　CHADS2測(cè)定

　　CHADS2是美國心血管病協(xié)會(huì)有關(guān)心血管風(fēng)險(xiǎn)簡單的風(fēng)險(xiǎn)加權(quán)統(tǒng)計(jì)。CHADS2>3分，應(yīng)高度懷疑血管源性孤立性眩暈，指數(shù)特別高應(yīng)視為明確診斷線索。

　　防治策略

　　建立風(fēng)險(xiǎn)因素篩查常規(guī)：疑似病人常規(guī)篩查；及時(shí)識(shí)別。

　　早期防治風(fēng)險(xiǎn)因素及TIA：積極管控疑似病人的風(fēng)險(xiǎn)因素，積極治療TIA。

　　積極治療和控制原發(fā)?。焊哐獕骸⑻悄虿?、冠心病等。

　　總結(jié)

　　1.重視頭暈/眩暈臨床診斷的規(guī)范性

　　頭暈和眩暈臨床常見，又非特異，神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、骨科、心內(nèi)科，甚至中醫(yī)科都經(jīng)常接觸，鑒于各?？浦R(shí)的局限性，臨床上容易出現(xiàn)診斷泛化的情況。神經(jīng)內(nèi)科常把頭暈/眩暈歸因?yàn)楹笱h(huán)缺血（惡性），兒科考慮BPPV、VN居多，骨科則認(rèn)為頸椎病。

　　2.明確識(shí)別惡性眩暈的重要性

　　眩暈面臨兩大診治任務(wù)：1）及時(shí)識(shí)別惡性眩暈，挽救生命；2）及時(shí)診治良性眩暈，提高生活質(zhì)量。大多數(shù)惡性眩暈來自中樞性疾患，大多數(shù)良性眩暈來自外周性疾患。如何區(qū)別中樞源性與外周源性眩暈是診療的關(guān)鍵。

　　3.調(diào)整學(xué)科交叉的思維慣性

　　眩暈病史-眩暈常規(guī)查體-眩暈篩查手段是早期診斷的主要流程。臨床醫(yī)生需要特別值得注意：①詳實(shí)的眩暈病史→②眩暈查體（床旁體檢）→③前庭功能檢查綜合分析→④血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查→⑤必要的影像學(xué)檢查→早期診斷。

　　4.遵循頭暈/眩暈疾病的客觀規(guī)律性

　　頭暈、眩暈已成為國內(nèi)醫(yī)學(xué)界近幾年研究的大熱門，但由于各專業(yè)的認(rèn)知差異，缺乏多學(xué)科聯(lián)合互動(dòng)，造成疾病診斷的片面性、局限性，只有全面、系統(tǒng)、規(guī)范、個(gè)性化的針對(duì)每一位患者進(jìn)行綜合分析，才能做出正確判定，避免誤診誤治，減少惡性事件發(fā)生。