抗精神病藥物不可隨意更換，為了提高療效，到底要怎樣做？

　　臨床上更換治療藥物是經(jīng)常遇到的問題，如何科學、有效地進行藥物之間的轉(zhuǎn)換，以期達到提高療效、減少不良反應、提高患者的生活質(zhì)量，是臨床醫(yī)生需要掌握的一項技能。制訂科學的換藥方案，是換藥能否成功的重要保障。

　　能不能換藥？

　　1、適合換藥的狀況

　?、?不能耐受目前的治療藥物；

　?、?療效不理想，僅有部分癥狀緩解；

　?、?難治性的患者；

　?、?病情復發(fā)或復燃；

　?、?患者或家屬提出換藥的要求；

　?、?共病軀體疾病；

　?、?共病精神障礙。

　　2、不適合換藥的狀況

　　① 患者和家屬對更換藥物的預期結(jié)果不清楚而不同意換藥；

　　② 給予簡單的調(diào)整藥物劑量就能解決時；

　?、?急性期治療后已穩(wěn)定 3~6 月者；

　?、?因依從性差或拒絕使用口服藥者；

　?、?換藥的風險可能危害患者或他人時；

　?、?其他原因拒絕換藥者。

　　抗精神病藥物的換藥策略

　　臨床實踐中，經(jīng)常會遇到經(jīng)典與非經(jīng)典以及非經(jīng)典抗精神病藥物之間的轉(zhuǎn)換。在做出換藥的決定之前，應充分考慮患者的病情特點、所換藥物的藥理特性和患者的社會因素等。因此切忌盲目換藥，換藥前首先要優(yōu)化當前的抗精神病藥物的劑量（已足量足療程的治療）后才考慮。

　　常見換藥原因

　　1、經(jīng)典換為非經(jīng)典抗精神病藥物的主要原因是病情緩解不理想，尤其是殘留陰性癥狀未充分緩解，原用藥物對情感癥狀和認知缺陷癥狀療效差。

　　2、非經(jīng)典抗精神病藥物之間的換藥主要原因是療效不理想或進一步提高療效；減少不良反應，疾病復發(fā)或復燃是換藥最常見的的原因。

　　來自患者和家屬的主觀要求也是換藥的常見原因，如患者主觀感受服用原藥物有不適感，服藥次數(shù)太多不方便等，來自家屬的要求往往是他們從各種途徑獲得的換藥信息以及藥物價格過高難以承受等。

　　抗精神藥換藥風險

　　患者一旦接受換藥，可能會出現(xiàn)許多預料不到的問題，如療效沒有預期的理想甚至可能會經(jīng)歷癥狀惡化、中斷治療、反跳和撤藥癥狀[2]等。

　　因此，臨床醫(yī)生在實施換藥前對換藥的風險因素做出充分考慮，并對可能發(fā)生的結(jié)果進行預期評估。

　　評估內(nèi)容應包括：替換的方法，預期的結(jié)果，成本效益比，替換過程將要花費的時間，家屬的監(jiān)護配合等問題。對可能出現(xiàn)的影響因素和可能的結(jié)果應當預先告知。

　　換藥的耐受性

　　換用藥物的耐受性取決于所換藥物本身的性質(zhì)。

　　一般來講，從經(jīng)典抗精神病藥物換為非經(jīng)典抗精神病藥物，可明顯減少不良反應，首先是錐體外系不良反應。

　　而非經(jīng)典抗精神病藥物之間的藥物轉(zhuǎn)換出現(xiàn)的情況可能相對復雜一些，但主要可能集中在體重增加、血糖變化、泌乳素升高以及性功能障礙等方面。

　　有關療效問題

　　無論是從經(jīng)典的抗精神病藥物換為非經(jīng)典的藥物或是非經(jīng)典抗精神病藥物之間的換藥，提高療效是換藥的重要目的。

　　目前尚沒有確切的證據(jù)來預測某種藥物換藥后的確切療效。比較多的研究支持從經(jīng)典抗精神病藥物換為非經(jīng)典藥物如奧氮平、利培酮等治療后精神分裂癥的核心癥狀減輕、認知功能改善、生活質(zhì)量提高[3]。

　　抗精神病藥物換藥的方法

　　1、驟然停藥法

　　突然停用原用的抗精神病藥物，立即換用另一種抗精神病藥物，并且從治療量開始就用。

　　這種方法的優(yōu)點是起效快，避免兩藥交替時的相互作用。缺點是易出現(xiàn)撤藥反應。

　　該種方法一般僅適合于部分在原有的治療當中存在嚴重不良反應，不得不立即停用原有藥物者，臨床上一般不主張常規(guī)采用。

　　2、逐漸交叉法

　　有兩種方法，一是逐漸減少原來的抗精神病藥物，同時逐漸增加新的抗精神病藥物；二是繼續(xù)原藥的劑量不變，同時逐步加大新藥劑量達到 75%~100% 的治療劑量時，原藥開始逐步減少，每 4~5 個半衰期減少 25%~50%。

　　雖然沒有循證醫(yī)學的依據(jù)證明上述兩種方法哪個更科學，但更多醫(yī)生愿意使用第一種逐漸交叉滴定法。該方法尤其適應于有較高抗組胺或抗膽堿的藥物換藥為較低抗組胺及抗膽堿的藥物；從半衰期短的藥物換為半衰期長的藥物；從對 D2 受體高親和力藥物換為低親和力的藥物。

　　具體換藥方法

　　1、經(jīng)典的抗精神病藥物換藥為非經(jīng)典抗精神病藥物

　　通常采用交替換藥法，即逐漸減少經(jīng)典抗精神病藥物劑量，一般 4~5 個半衰期后即可完全停藥，同時增加非經(jīng)典抗精神病藥物，通常 2~3 周時間加至治療量，目前也有研究發(fā)現(xiàn)將非經(jīng)典藥物從開始換藥開始使用治療劑量，出現(xiàn)明顯的不良反應概率并不高，相對也比較安全，并且具有快速起效的優(yōu)點。

　　2、非經(jīng)典抗精神病藥物之間換藥

　　① 換用奧氮平：可用快增漸停換藥法。

　　奧氮平可較快的增量[5]，起始劑量 5mg/d，每 3~4 日增加 5mg/d，最大劑量 20~25mg/d。而被替換藥物應逐步減少，每4~5個半衰期減少1/4~1/2，以避免病情反復。

　?、?換用喹硫平：可用快增慢減法。

　　喹硫平應較快的增量，以快速起效，起始劑量 50mg/d，以后每日 100mg/d 加量，如耐受許可，一周劑量達到 750~800mg/d。考慮到喹硫平的對 D2 受體作用較弱，如原用藥物為 D2 受體強阻斷劑，過快換藥易出現(xiàn)多巴胺超敏現(xiàn)象，故換藥過程需要適當延長。

　?、?換用阿立哌唑：可用快增后漸減法[6]。

　　對于服用其他的抗精神病藥物病情穩(wěn)定患者換用時，阿立哌唑開始劑量 10mg/d，前一種藥物減量同時，增量到 15mg/d，增量時間為 2~6周，目標劑量 25~30mg/d。

　?、?換用氨璜必利：可用交叉滴定法。

　　由于該藥對 P450 酶的影響較小，與其他藥物的相互作用很小。即使在中斷的藥物存在活性時，就開始使用氨磺必利，交疊期大約 4 周。有研究使用換下的藥物驟停后，也未發(fā)現(xiàn)癥狀的惡化。

　　⑤ 換用氯氮平[7]：應該采取比較謹慎的方法。

　　甚至需要在原用抗精神病藥物完全撤藥后才能開始使用。要充分考慮到交叉換藥時藥物代謝方面的相互作用，如與利培酮合并期間可能會引起氯氮平血藥濃度升高。

　　撤藥反應及處理

　　服用抗精神病藥者在撤藥時?？沙霈F(xiàn)靜坐不能、激越和興奮、失眠、惡心嘔吐等不適反應，其處理方法為減慢換藥[8]。

　　參考文獻：

　　[1] Peter J，Weiden， John Newcomer ，et al. Switching antipsychotic Medications：not enough，too often， or just right？ Am J Psychiatry，2011，168：9.

　　[2] 趙靖平， 施慎遜。 中國精神分裂癥防治指南 第二版 [M]. 中國： 中華醫(yī)學電子音像出版社， 2015.

　　[3] Susan ME， Nancy HC，Sonia MD et al. Effectiveness of switching antipsychotic medica- tion. Am J Psychiatry，2006，163：2090-2095.

　　[5] 黃朝紅，羅誠，楊俊偉。奧氮平換藥治療精神分裂癥60例臨床觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2010，

　　[6] 姜文娟，周新芳，王繼中，等。阿立派唑替換氯氮平治療精神分裂癥對照研究[J].臨床精神醫(yī)學雜志，2006，16：112- 113.

　　[7] Essali A， Al-Haj Haasan N， Li C， Rathbone J. Clozapine versus typical neuroleptic medication for schizophrenia.Cochrane Database Syst Rev. 2009；（1）：CD000059.

　　[8]吉中孚?？咕袷СＫ幬锏某匪幘C合征[J].藥物不良反應雜志，2005，2：108-111.