患者女，85歲，突發(fā)暈厥后被送入急診室。據(jù)了解，患者2周前發(fā)生過一次類似的暈厥，但很快醒轉(zhuǎn)，故未予以重視。

　　患者當(dāng)前用藥包括：多奈哌齊20mg/d、普伐他汀40mg/d、西酞普蘭10mg/d、沙丁胺醇10mg/d、單硝酸異山梨醇酯16mg/d、鈣補(bǔ)充劑。

　　查體：坐位時(shí)，血壓100/60mmHg、心率55次/分；站立時(shí)，血壓95/60mmHg、心率60次/分。心電圖提示律齊，心動(dòng)過緩。

　　患者暈厥的原因是什么？華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授DouglasS.Paauw博士進(jìn)行了分析及文獻(xiàn)回顧，原文發(fā)表于Medscape。以下為作者的主要觀點(diǎn)：

　　分析

　　直立性低血壓可引起突然暈厥，但患者的立位血壓正常，故排除。

　　西酞普蘭

　　西酞普蘭可誘發(fā)暈厥，其發(fā)生機(jī)制為劑量依賴性的QT間期延長(zhǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型多形性室性心動(dòng)過速。然而，患者心電圖僅提示心率慢，律齊，故基本可以排除西酞普蘭導(dǎo)致昏厥的可能性。

　　2012年，美國(guó)食品及藥物管理局（FDA）發(fā)出警告：為降低暈厥風(fēng)險(xiǎn)，西酞普蘭日高量不應(yīng)超過40mg，60歲以上患者不應(yīng)超過20mg。

　　西酞普蘭禁用于先天性長(zhǎng)QT間期綜合征患者，也應(yīng)避免與其他可能延長(zhǎng)QT間期的藥物聯(lián)用。聯(lián)用細(xì)胞色素P4502C19抑制劑（氟伏沙明、氟西汀、質(zhì)子泵抑制劑、西咪替丁、氯吡格雷等）可升高西酞普蘭血清濃度，繼而升高QT間期延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。

　　膽堿酯酶抑制劑

　　多奈哌齊屬于膽堿酯酶抑制劑，是最有可能導(dǎo)致本例患者暈厥的藥物。既往已有證據(jù)顯示，多奈哌齊可能與暈厥相關(guān)。

　　2009年，一項(xiàng)發(fā)表于《美國(guó)老年學(xué)會(huì)雜志》（JournaloftheAmericanGeriatricSociety）的研究[1]顯示，膽堿酯酶抑制劑可升高心動(dòng)過緩的風(fēng)險(xiǎn)（RR=1.4）。該研究發(fā)現(xiàn)，多奈哌齊的這一效應(yīng)與劑量相關(guān)，超過10mg/d時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)較10mg/d時(shí)翻番。

　　同年發(fā)表于《內(nèi)科學(xué)年鑒》（ArchivesofInternalMedicine）的另一項(xiàng)研究[2]表明，膽堿酯酶抑制劑可升高暈厥風(fēng)險(xiǎn)（HR1.76），且與因心動(dòng)過緩至急診就診（HR，1.69）及放置起搏器（HR，1.49）的風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。此外，使用此類藥物者的髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)也有所升高（HR，1.18），可能與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的升高有關(guān)。

　　此外，膽堿酯酶抑制劑還可誘發(fā)2、3度心臟傳導(dǎo)阻滯，停用后可逆[3，4]。也有一些必須長(zhǎng)期服用此藥的患者安裝了起搏器[5]。

　　并非所有使用膽堿酯酶抑制劑的阿爾茨海默病患者均會(huì)出現(xiàn)暈厥。2005年發(fā)表于《藥物與老齡化》（DrugsandAging）的一項(xiàng)研究[6]顯示，僅2/3的暈厥患者可找到明確原因，包括勁動(dòng)脈竇綜合征、嚴(yán)重的直立性低血壓、房顫（1例個(gè)案），與膽堿酯酶抑制劑相關(guān)的心律不齊，如完全性房室傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征，可能導(dǎo)致了其他一些患者的暈厥。

　　膽堿酯酶抑制劑最常見的副作用為惡心及尿失禁，均可嚴(yán)重影響老年患者的日常功能。此外，膽堿酯酶抑制劑相關(guān)的暈厥雖然少見，但較為嚴(yán)重，不可忽視。

　　若患者已出現(xiàn)膽堿酯酶抑制劑所誘發(fā)的暈厥，最合理的方法為停用此藥。作者不推薦放置起搏器以繼續(xù)服用該藥。