1．潛伏期：管結(jié)石癥中，眼震常發(fā)生于激發(fā)頭位后數(shù)秒至數(shù)十秒，而嵴帽結(jié)石癥常無潛伏期。

　　2．時程：管結(jié)石癥眼震短于1min，而嵴帽結(jié)石癥長于1min。

　　3．強度：管結(jié)石癥呈漸強-漸弱改變，而嵴帽結(jié)石癥可持續(xù)不衰減。

　　4．疲勞性：多見于后半規(guī)管BPPV。

　?。ǘ└黝怋PPV位置試驗的眼震特點

　　1．后半規(guī)管BPPV：在Dix-Hallpike試驗或側(cè)臥試驗（side-lyingtest）中患耳向地時出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直上跳性眼震（垂直成分向上，扭轉(zhuǎn)成分向下位耳），由激發(fā)頭位回復(fù)至坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)。

　　2．外半規(guī)管BPPV：

　?。?）眼震分型：①水平向地性：若雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗均可誘發(fā)水平向地性眼震（可略帶扭轉(zhuǎn)成分），持續(xù)時間<1min，則可判定為漂浮于外半規(guī)管后臂內(nèi)的管石癥。②水平離地性：雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗均可誘發(fā)水平離地性眼震（可略帶扭轉(zhuǎn)成分），若經(jīng)轉(zhuǎn)換手法或能自發(fā)轉(zhuǎn)變?yōu)樗较虻匦匝壅?，持續(xù)時間<1min，則可判定為漂浮于外半規(guī)管前臂內(nèi)的管石癥；若誘發(fā)的水平離地性眼震不可轉(zhuǎn)換，持續(xù)時間≥1min，且與體位維持時間一致，則可判定為外半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥。

　?。?）患側(cè)判定：滾轉(zhuǎn)試驗中水平向地性眼震誘發(fā)眼震強度大、持續(xù)時間長的一側(cè)為患側(cè)；水平離地性眼震中誘發(fā)眼震強度小、持續(xù)時間短的一側(cè)為患側(cè)。當(dāng)判斷患側(cè)困難時，可選擇假性自發(fā)性眼震（pseudo-spontaneousnystagmus）、眼震消失平面（nullplane）、低頭-仰頭試驗（bowandleantest）、坐位一仰臥位試驗（lying-downtest）等加以輔助判斷。

　　3．前半規(guī)管BPPV：在Dix-Hallpike試驗或正中深懸頭位試驗（straighthead-hangingtest）中出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直下跳性眼震（垂直成分向下，扭轉(zhuǎn)成分向患耳），若扭轉(zhuǎn)成分較弱，可僅表現(xiàn)為垂直下跳性眼震。

　　4．多半規(guī)管BPPV：多種位置試驗可誘發(fā)相對應(yīng)半規(guī)管的特征性眼震。

　　注：描述眼震垂直方向時，向上為指向眶上緣，向下為指向眶下緣。眼震扭轉(zhuǎn)方向是以眼球上極為標(biāo)志、其快相所指的方向。

　　診斷分級

　?。ㄒ唬┐_定診斷

　　1．相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈。

　　2．位置試驗可誘發(fā)眩暈及眼震，眼震特點符合相應(yīng)半規(guī)管興奮或抑制的表現(xiàn)：（1）后半規(guī)管BPPV：患耳向地時出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直上跳性眼震（垂直成分向上，扭轉(zhuǎn)成分向下位耳），回到坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)，眩暈及眼震持續(xù)時間通常不超過1min；（2）外半規(guī)管BPPV：雙側(cè)位置試驗均可誘發(fā)水平向地性或水平離地性眼震。

　　3．排除其他疾病。

　?。ǘ┛赡茉\斷

　　1．相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈，持續(xù)時間通常不超過1min。

　　2．位置試驗未誘發(fā)出眩暈及眼震。

　　3．排除其他疾病。

　　注：病史符合BPPV診斷，但位置試驗未誘發(fā)出眩暈及眼震，可能是BPPV已自愈或反復(fù)處于激發(fā)頭位導(dǎo)致的疲勞現(xiàn)象，擇期復(fù)查位置試驗可能會有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。

　　（三）存在爭議的綜合征

　　1．相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈。

　　2．位置試驗誘發(fā)出的眼震不符合相應(yīng)半規(guī)管興奮或抑制的表現(xiàn)、難以和中樞性位置性眼震相鑒別，或多個位置試驗中出現(xiàn)位置性眼震、但無法確定責(zé)任半規(guī)管，或同時出現(xiàn)外周和中樞性位置性眼震，或位置試驗中出現(xiàn)眩暈、但未觀察到眼震。

　　注：存在爭議的綜合征是指具有位置性眩暈的癥狀、但可能不是BPPV的一類疾病，包括前半規(guī)管管結(jié)石癥、后半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥、多半規(guī)管管結(jié)石癥等，對此類患者需要重點和中樞性位置性眩暈相鑒別。

　　輕嵴帽是近年來新提出的一種外周性位置性眩暈學(xué)說，可部分解釋持續(xù)向地性位置性眼震（direction-changingpositionalnystagmus，DCPN）的產(chǎn)生，但尚需進一步驗證。此類眩暈多源于外半規(guī)管，其臨床特征包括：雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗中出現(xiàn)持續(xù)DCPN，且無潛伏期、無疲勞性；低頭位及俯臥位時水平眼震向患側(cè)，仰臥位時水平眼震向健側(cè)，可以找到眼震消失平面?？紤]輕嵴帽時，需排除中樞病變。

　　檢查

　　基本檢查

　　BPPV的基本檢查為位置試驗。

　　可選檢查

　　1．前庭功能檢查：包括自發(fā)性眼震、凝視眼震、視動、平穩(wěn)跟蹤、掃視、冷熱試驗、旋轉(zhuǎn)試驗、搖頭試驗、頭脈沖試驗、前庭自旋轉(zhuǎn)試驗、前庭誘發(fā)肌源性電位、主觀垂直視覺／主觀水平視覺等。

　　2．聽力學(xué)檢查：純音測聽、聲導(dǎo)抗、聽性腦干反應(yīng)、耳聲反射、耳蝸電圖等。

　　3．影像學(xué)檢查：顳骨高分辨率CT、含內(nèi)聽道一橋小腦角的顱腦MRI。

　　4．平衡功能檢查：靜態(tài)或動態(tài)姿勢描記、平衡感覺整合能力測試以及步態(tài)評價等。

　　5．病因?qū)W檢查：包括鈣離子、血糖、血脂、尿酸、性激素等相關(guān)檢查。

　　治療

　　耳石復(fù)位

　　耳石復(fù)位是目前治療BPPV的主要方法，操作簡便，可徒手或借助儀器完成，效果良好。復(fù)位時應(yīng)根據(jù)不同半規(guī)管類型選擇相應(yīng)的方法。

　?。ㄒ唬┦址◤?fù)位

　　1．后半規(guī)管BPPV：建議首選Epley法，其他還可選用改良的Epley法或Semont法等，必要時幾種方法可重復(fù)或交替使用。復(fù)位后頭位限制、輔助使用乳突振蕩器等方法并不能明顯改善療效，不推薦常規(guī)使用。

　　2．外半規(guī)管BPPV：（1）水平向地性眼震（包括可轉(zhuǎn)換為向地性的水平離地性眼震）：可采用Lempert或Barbecue法以及Gufoni法（向健側(cè)）。上述方法可單獨或聯(lián)合使用。（2）不可轉(zhuǎn)換的水平離地性眼震：可采用Gufoni法（向患側(cè)）或改良的Semont法。

　　3．前半規(guī)管BPPV：可采用Yacovino法，尤其適用于患側(cè)判斷困難的患者。

　　4．多半規(guī)管BPPV：采用相應(yīng)的復(fù)位手法依次治療各半規(guī)管BPPV，優(yōu)先處理誘發(fā)眩暈和眼震更強烈的責(zé)任半規(guī)管，一個半規(guī)管復(fù)位成功后，其余受累半規(guī)管的復(fù)位治療可間隔1～7d進行。

　　注：水平離地性眼震B(yǎng)PPV患者眼震強度弱、持續(xù)時間短的一側(cè)為患側(cè)，故此時應(yīng)優(yōu)先處理眼震強度弱的一側(cè)外半規(guī)管BPPV。

　?。ǘ┒瘡?fù)位儀輔助復(fù)位

　　可作為一種復(fù)位治療選擇，適用于手法復(fù)位操作困難的患者。

　　藥物治療

　　原則上藥物并不能使耳石復(fù)位，但鑒于BPPV可能和內(nèi)耳退行性病變有關(guān)或合并其他眩暈疾病，下列情況可以考慮藥物輔助治療。

　　1．當(dāng)合并其他疾病時，應(yīng)同時治療該類疾病。

　　2．復(fù)位后有頭暈、平衡障礙等癥狀時，可給予改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物，如倍他司汀、銀杏葉提取物等。

　　3．因前庭抑制劑可抑制或減緩前庭代償，故不推薦常規(guī)使用。

　　手術(shù)治療

　　對于診斷清楚、責(zé)任半規(guī)管明確，經(jīng)過1年以上規(guī)范的耳石復(fù)位等綜合治療仍然無效且活動嚴(yán)重受限的難治性患者，可考慮行半規(guī)管阻塞等手術(shù)治療。

　　前庭康復(fù)訓(xùn)練

　　前庭康復(fù)訓(xùn)練是一種物理訓(xùn)練方法，通過中樞適應(yīng)和代償機制提高患者前庭功能，減輕前庭損傷導(dǎo)致的后遺癥。前庭康復(fù)訓(xùn)練可作為BPPV患者耳石復(fù)位的輔助治療，用于復(fù)位無效以及復(fù)位后仍有頭暈或平衡障礙的病例，或在復(fù)位治療前使用以增加患者對復(fù)位的耐受性。如果患者拒絕或不耐受復(fù)位治療，那么前庭康復(fù)訓(xùn)練可以作為替代治療。

　　療效評估

　　評估指標(biāo)

　　1．主要評估指標(biāo)：位置性眩暈（主觀評估）。

　　2．次要評估指標(biāo)：位置性眼震（客觀評估）。

　　3．輔晰耳鉆指標(biāo)：生活質(zhì)量，最常用評估工具是頭暈殘障問卷（DHI）。

　　注：療效評估以患者的主觀感受為主，如位置性眩暈消失則可認(rèn)為臨床治愈；如仍有位置性眩暈或頭暈，則再行位置試驗，根據(jù)位置性眼震的結(jié)果綜合判斷療效。

　　評估時機

　　可根據(jù)不同臨床需求選擇相應(yīng)的時間點進行療效評估。

　　1．即時評估：初始治療完成后1d。

　　2．短期評估：初始治療完成后1周。

　　3．長期評估：初始治療完成后1個月。

　　注：即時評估的目的是評價耳石復(fù)位的療效；短期評估的目的是評價耳石復(fù)位以及前庭康復(fù)訓(xùn)練和藥物治療的綜合療效；長期評估不但評價綜合治療的療效，同時驗證初步診斷的正確性并進行必要的補充診斷或修訂診斷。

　　療效分級

　　治愈：位置性眩暈消失。

　　改善：位置性眩暈和（或）位置性眼震減輕，但未消失。

　　無效：位置性眩暈和（或）位置性眼震未減輕，甚至加劇。

　　注：位置性眩暈及眼震需符合確定BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)。