祝之明：BMI與胰島功能決定糖尿病代謝手術(shù)療效的證據(jù)與困惑

2016-11-26 來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日糖尿病標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：代謝手術(shù)由于其減重效果明顯，繼而改善肥胖相關(guān)的炎癥反應(yīng)、胰島素抵抗、腸道激素紊亂，從而控制血糖。然而，不恰當(dāng)?shù)捏w重下降同樣可能帶來(lái)營(yíng)養(yǎng)供給失衡、能量代謝及免疫紊亂，嚴(yán)重者甚至死亡，故將BMI作為術(shù)前首要指征，一方面可以預(yù)測(cè)手術(shù)的效果，另一方面也可防止術(shù)后嚴(yán)重的不良事件發(fā)生。

　　2016年5月24日，全球首部由多個(gè)國(guó)際糖尿病組織參與制定的關(guān)于代謝手術(shù)治療2型糖尿病（T2DM）的指南在線(xiàn)發(fā)表于美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）官方雜志《糖尿病護(hù)理》（DiabetesCare）雜志。該指南基于嚴(yán)格的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)，充分肯定了代謝手術(shù)對(duì)糖尿病治療的價(jià)值，同時(shí)指出：手術(shù)治療應(yīng)成為體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥35kg/m2的糖尿病患者的治療選擇，尤其是存在其他嚴(yán)重心血管代謝危險(xiǎn)因素的患者。該指南延續(xù)了既往多個(gè)國(guó)際指南或共識(shí)的觀(guān)點(diǎn)，指出了BMI仍然作為首要的手術(shù)指征，并強(qiáng)調(diào)評(píng)估心血管代謝危險(xiǎn)因素的重要性。與國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2011年指南以及《中國(guó)肥胖和T2DM外科治療指南》不同的是，術(shù)前胰島功能并未列入手術(shù)指征范圍。

　　代謝手術(shù)由于其減重效果明顯，繼而改善肥胖相關(guān)的炎癥反應(yīng)、胰島素抵抗、腸道激素紊亂，從而控制血糖。然而，不恰當(dāng)?shù)捏w重下降同樣可能帶來(lái)營(yíng)養(yǎng)供給失衡、能量代謝及免疫紊亂，嚴(yán)重者甚至死亡，故將BMI作為術(shù)前首要指征，一方面可以預(yù)測(cè)手術(shù)的效果，另一方面也可防止術(shù)后嚴(yán)重的不良事件發(fā)生。然而，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血糖的改善與體重的變化并不相關(guān)，血糖的下降早于體重的下降，長(zhǎng)期觀(guān)察也發(fā)現(xiàn)，盡管BMI下降帶來(lái)了胰島素抵抗的改善及胰島素敏感性增加，但BMI的變化與血糖的改善并不相關(guān)。而術(shù)前胰島功能雖然可作為糖尿病改善的預(yù)測(cè)指標(biāo)，但研究表明，在術(shù)后胰島功能并未改善的情況下，高血糖同樣緩解，提示胰島功能并不是糖尿病緩解的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。而對(duì)肥胖1型糖尿病患者以及非肥胖1型糖尿病動(dòng)物模型的研究也發(fā)現(xiàn)，在C肽測(cè)不出的情況下，代謝手術(shù)同樣可改善糖尿病、控制血糖及多種代謝紊亂，提示體內(nèi)存在非胰島素依賴(lài)機(jī)制，可在術(shù)后發(fā)揮持續(xù)而有效的降糖作用。

　　非胰島素依賴(lài)的降糖機(jī)制近年來(lái)不斷被提及，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)中樞瘦素調(diào)控機(jī)制、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子21（FGF21）、腸促胰素、饑餓素、胃泌素以及二肽基肽酶-4（DPP-4）均可發(fā)揮胰外降糖作用，十二指腸營(yíng)養(yǎng)感受器也可能參與了腸-腦-肝臟的血糖調(diào)節(jié)。但以上研究均停留在基礎(chǔ)階段，其具體機(jī)制尚需大量研究證實(shí)。

　　我國(guó)是糖尿病發(fā)病大國(guó)，國(guó)人在肥胖程度不重時(shí)易合并多重心血管代謝紊亂，其胰島功能也與歐美人群有顯著差異，故代謝手術(shù)的指征應(yīng)依據(jù)國(guó)人的臨床研究數(shù)據(jù)綜合制定，單純參照BMI或片面強(qiáng)調(diào)胰島功能均有局限性，如何結(jié)合代謝紊亂及心血管風(fēng)險(xiǎn)綜合決定糖尿病的代謝手術(shù)指征值得進(jìn)一步研究。

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