暈厥（syncope）是指一過性腦供血不足所致的短暫的意識(shí)喪失狀態(tài)，發(fā)作時(shí)患者因肌張力消失不能保持正常姿勢(shì)而倒地，一般為突然發(fā)作，迅速恢復(fù)。暈厥作為一個(gè)癥狀可以由多種原因引起，但癲癇、低血糖等代謝異常、藥物或酒精過量以及頭顱外傷所致腦震蕩等原因引起的意識(shí)喪失，由于機(jī)理不同不屬于傳統(tǒng)意義上暈厥的范疇。

　　暈厥是一個(gè)較常見的癥狀，有19%的人一生中會(huì)發(fā)生暈厥，女性（22%）略多于男性（15%）。好發(fā)年齡為20、60和80歲，男性的第三個(gè)發(fā)作高峰比女性提前5-7歲。老年人反復(fù)發(fā)生暈厥的危險(xiǎn)因素包括主動(dòng)脈狹窄、腎功能不全、房室或左束支傳到阻滯、男性、COPD、心衰、房顫、高齡和應(yīng)用可能引起直立性低血壓的藥物。反射性暈厥（反射引起血管擴(kuò)張、心動(dòng)過緩或兩者均有所致）最常見（21%），其次是心源性暈厥（9%）和直立性低血壓(9%)，但不明原因暈厥可達(dá)37%。反射性暈厥包括血管迷走性暈厥（Vasovagalsyncope，VVS）、頸動(dòng)脈竇綜合癥和境遇性暈厥（排尿、咳嗽或大笑）。紐約心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)心衰患者暈厥的發(fā)生率為12%和14%；暈厥占到急診患者的0.8%~2.4%。老年患者發(fā)生暈厥后常需要住院治療，并且有較高的死亡率。

　　2017年ACC/AHA指南的一大變化是對(duì)證據(jù)級(jí)別B和C更為細(xì)分，將證據(jù)等級(jí)B分別劃分為B-R（證據(jù)等級(jí)來自中等質(zhì)量RCT）和B-NR（來自非RCT研究），證據(jù)等級(jí)C劃分為C-LD（來自有限數(shù)據(jù)）和C-EO（來自專家觀點(diǎn)）。

　　暈厥患者的初步篩查

　　對(duì)可疑的暈厥患者應(yīng)詳細(xì)的詢問病史、體格檢查和行常規(guī)心電圖檢查（Ⅰ，B-NR）。心源性暈厥的危險(xiǎn)因素包括老齡（>60歲）、男性、前驅(qū)癥狀少見或短促（如心悸）、伴基礎(chǔ)心臟?。ㄈ毖孕呐K病、結(jié)構(gòu)性心臟病、先天性心臟病、心律失常和心衰）、發(fā)生于運(yùn)動(dòng)或臥位時(shí)、發(fā)作次數(shù)少（1或2次）、心臟檢查有異常、伴遺傳性或心源性猝死（<50歲）家族史，非心源性暈厥的危險(xiǎn)因素包括年輕、無基礎(chǔ)心臟病史、只發(fā)生于站立或從臥位到坐或站立姿勢(shì)改變時(shí)、伴有惡心、嘔吐或感覺發(fā)熱等前驅(qū)表現(xiàn)、常有觸發(fā)因素（脫水、疼痛、不良情緒刺激或就醫(yī)）、與特殊場(chǎng)景相關(guān)（咳嗽、大笑、排尿或大便、吞咽）、相同特征的暈厥病史長且發(fā)作頻繁。

　　暈厥患者危險(xiǎn)分層

　　對(duì)暈厥患者應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層（Ⅰ，B-NR），下列因素提示暈厥有較高的危險(xiǎn)因素，包括男性、高齡（>60歲）、無暈厥前表現(xiàn)或暈厥前表現(xiàn)為心悸、合并基礎(chǔ)心臟病或腦血管病、運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)病、心源性猝死家族史、較高的CHADS2積分、GFR較低、創(chuàng)傷或出血、心電圖異常、肌鈣蛋白陽性或生命體征不穩(wěn)定。對(duì)于高危的暈厥患者應(yīng)住院進(jìn)一步評(píng)估和治療（Ⅰ，B-NR），多數(shù)反射性暈厥患者可門診隨訪和治療（Ⅱa，C-LD）、原因不明的中危暈厥患者需要進(jìn)一步評(píng)估（Ⅱa，B-R）。

　　其中需要住院診治的暈厥患者包括：1）與心律失常相關(guān)的暈厥：癥狀性或持續(xù)性室速、癥狀性傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病或Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯、癥狀性心動(dòng)過緩或與反射無關(guān)的竇性停搏、癥狀性室上性心動(dòng)過速、起搏器/ICD異常、與遺傳性心血管疾病相關(guān)的心律失常；2）非心律失常的其他心血管疾?。盒募∪毖?yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、心包填塞、肥厚型心肌病、嚴(yán)重人工瓣膜功能異常、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、急性心衰、中重度左心功能不全；3）非心源性：嚴(yán)重貧血/胃腸出血、暈厥所致嚴(yán)重創(chuàng)傷、持續(xù)的生命體征不穩(wěn)定。

　　暈厥原因的進(jìn)一步評(píng)估

　　所有暈厥患者在經(jīng)過病史、體檢和ECG初始評(píng)估診斷仍不確切者，可根據(jù)情況行進(jìn)一步檢查，包括有選擇的血生化檢查（Ⅱa，B-NR），如心源性暈厥不能除外者BNP/NT-pro-BNP或高敏肌鈣蛋白檢測(cè)可能有幫助（Ⅱb，C-LD），但對(duì)暈厥患者常規(guī)行全套生化檢查的意義有限（Ⅲ，B-NR）；暈厥疑與神經(jīng)變性疾病有關(guān)者可行植物神經(jīng)功能評(píng)估（Ⅱa，C-LD）；疑為反射性暈厥者可行直立傾斜試驗(yàn)（Ⅱa，B-R），在直立傾斜試驗(yàn)時(shí)同時(shí)行腦電圖（EEG）和血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)對(duì)于鑒別暈厥、假性暈厥和癲癇有一定價(jià)值（Ⅱa，C-LD），但對(duì)暈厥患者常規(guī)行頭顱磁共振/CT、頸動(dòng)脈影像和腦電圖檢查意義不大（Ⅲ，B-NR）；心源性暈厥不能除外者可根據(jù)暈厥發(fā)生的頻率和特點(diǎn)行植入性或體外心電監(jiān)測(cè)（Ⅰ，C-EO），疑與心律失常相關(guān)的暈厥患者可行體外（Ⅱa，B-NR）或植入性心電監(jiān)測(cè)（Ⅱa，B-R）來發(fā)現(xiàn)可能的暈厥病因；其他檢查包括運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)評(píng)估與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的暈厥（Ⅱa,C-LD）、經(jīng)胸心臟超聲（Ⅱa，B-NR）、心臟磁共振或CT檢查（Ⅱb，B-NR）評(píng)估是否有結(jié)構(gòu)性心臟病、心臟電生理評(píng)估是否存在與心律失常相關(guān)的暈厥（Ⅱa,B-NR）。

　　心源性暈厥

　　與心動(dòng)過緩、室上性心動(dòng)過速、房顫、室速、缺血性心臟病、瓣膜病、肥厚性型心肌病等相關(guān)的心源性暈厥，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)疾病指南推薦的管理和治療原則處理（GDMT，guideline-directedmanagementandtherapy）（Ⅰ，C-EO）；暈厥且記錄到持續(xù)性室速的致心律失常性右室心肌病患者應(yīng)植入ICD（Ⅰ,B-NR），而暈厥可能與心律失常相關(guān)的致心律失常性右室心肌病患者植入ICD的指證為（Ⅱa,B-NR）；暈厥且記錄到持續(xù)性室速的結(jié)節(jié)性心肌?。╟ardiacsarcoidosis）患者應(yīng)植入ICD（Ⅰ,B-NR），而暈厥可能與心律失常相關(guān)的結(jié)節(jié)性心肌病患者植入I結(jié)節(jié)病CD的指證為（Ⅱa,B-NR），尤其是在伴有左心功能不全或有起搏器植入指證時(shí)；（Ⅰ,B）；心臟患者如果暈厥可與心臟傳導(dǎo)異常有關(guān)可根據(jù)相關(guān)指南建議處理（Ⅰ,C-EO）在上述情況下也可行心臟電生理檢查（Ⅱa,B-NR）。對(duì)于有Brugada綜合癥心電圖表現(xiàn)且暈厥可能與心律失常相關(guān)者可植入ICD（Ⅱa,B-NR），必要時(shí)也可行心臟電生理檢查（Ⅱb,B-NR）；短QT綜合癥患者伴可能與心律失常相關(guān)的暈厥時(shí)也可植入ICD（Ⅱb,C-EO）；長QT綜合癥患者伴可能與心律失常相關(guān)的暈厥在沒有禁忌癥時(shí)應(yīng)首選b-受體拮抗劑（Ⅰ,B-NR），b-受體拮抗劑無效或不能耐受時(shí)可考慮植入ICD（Ⅱa,B-NR）或左側(cè)心臟交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)（Ⅱa,C-LD）；與兒茶酚胺敏感性多形性室速相關(guān)的暈厥患者應(yīng)限制運(yùn)動(dòng)和應(yīng)用b-受體拮抗劑（Ⅰ,C-LD），無效時(shí)可考慮聯(lián)合應(yīng)用氟卡因（Ⅱa,C-LD）或異搏定（Ⅱb,C-LD）、植入ICD（Ⅱa,B-NR）或左側(cè)心臟交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)（Ⅱb,C-LD）；伴早復(fù)極心電圖表現(xiàn)和可能與心律失常相關(guān)的暈厥患者如有同樣的家族史可考慮植入ICD（Ⅱb,C-LD）。

　　血管迷走性暈厥

　　對(duì)血管迷走性暈厥患者進(jìn)行必要的教育，使其了解這類暈厥的發(fā)生機(jī)理和預(yù)后（Ⅰ,C-EO），前驅(qū)癥狀持續(xù)時(shí)間較長的患者，可通過對(duì)抗張力動(dòng)作（Counter-pressuremaneuvers），例如繃緊雙臂和下肢、緊握拳頭等動(dòng)作，增加肌肉的張力減少下肢靜脈池容量，維持一定的血壓，達(dá)到抑制或延緩暈厥發(fā)生的目的（Ⅱa,B-R）；甲氧胺福林（midodrine）為交感神經(jīng)a1受到激動(dòng)劑，可用于血管迷走性暈厥反復(fù)發(fā)作且不伴有高血壓、心衰和尿潴留者（Ⅱa,B-R）；直立訓(xùn)練（orthostatictraining）預(yù)防血管迷走性暈厥的作用不確切（Ⅱb,B-R）；年齡大于42歲的患者可考慮應(yīng)用β-受體阻滯劑（Ⅱb,B-NR）；沒有禁忌癥反復(fù)發(fā)作者可適當(dāng)增加鹽和水的攝入量（Ⅱb,C-LD），仍無效者也可考慮應(yīng)用氟氫可的松（fludrocortisone）（Ⅱb,B-R）；反復(fù)發(fā)作的血管迷走性暈厥患者應(yīng)盡量少用或停用可引起低血壓的藥物（Ⅱb,C-LD），部分患者也可考慮應(yīng)用抗憂郁藥物選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SelectiveSerotoninReuptakeInhibitor，SSRI）（Ⅱb,C-LD），年齡大于40歲、反復(fù)發(fā)作且伴有較長停搏的者可考慮植入心臟雙腔起搏器（Ⅱb,B-R）；由心臟抑制型或混合型頸動(dòng)脈竇綜合癥引起的暈厥患者也行起搏治療（Ⅱa,B-R），如可能應(yīng)選擇雙腔起搏器（Ⅱb,B-R）。

　　直立性低血壓

　　直立性低血壓引起的暈厥常發(fā)生于直立體位后3分鐘內(nèi)，伴有收縮壓下降≥20或舒張壓下降≥10mmHg。如果暈厥因某些藥物引起，相應(yīng)的藥物則應(yīng)停用或減量（Ⅱa,B-NR）；如暈厥為脫水所致，則應(yīng)緊急通過口服或靜脈途徑補(bǔ)水（Ⅰ，C-LD），平時(shí)也可適度增加鹽和水的攝入量預(yù)防與脫水相關(guān)的暈厥（Ⅱa,C-LD）；神經(jīng)源性直立性低血壓是因中樞或外周的植物神經(jīng)功能受損所致，而不是只因?yàn)榇嬖诿撍退幬锏日T因，這類暈厥發(fā)作后立即飲水可以暫時(shí)改善和緩解（Ⅰ,B），對(duì)抗張力動(dòng)作或應(yīng)用特制的加壓衣服（compressiongarments）對(duì)預(yù)防直立性低血壓引起的暈厥有一定意義（Ⅱa,C-LD），甲氧胺福林（midodrine）和屈昔多巴（droxidopa）的應(yīng)用對(duì)預(yù)防直立性低血壓相關(guān)的暈厥有宜（Ⅱa,B-R），也可嘗試氟氫可的松（fludrocortisone）（Ⅱa,C-LD），在其他治療無效時(shí)可應(yīng)用奧曲肽（Octreotide）或吡啶斯的明（pydridostigmin）（Ⅱb,C-LD），適度增加鹽和水的攝入量在部分患者可預(yù)防直立性低血壓引起的暈厥（Ⅱb,C-LD）。