孕期精神藥物治療是否安全尚無(wú)法確定，因?yàn)椴豢赡茉谌梭w進(jìn)行前瞻性的對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究。因此，對(duì)于孕期精神藥物治療的選擇都是基于一些有局限性的資料，這些局限性主要體現(xiàn)在：1）無(wú)法控制是疾病本身的作用還是藥物的作用；2）個(gè)案報(bào)道資料的偏差；3）人體試驗(yàn)資料的缺乏。

此外，由于懷孕會(huì)增加精神疾病患病和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，因此，患者及其家屬如何看待藥物治療的利弊至關(guān)重要，有時(shí)甚至是左右治療者做出決策的關(guān)鍵因素。

1、孕婦治療方案的討論

對(duì)于一個(gè)罹患精神疾病的孕婦，在決定藥物治療方案前，需要與患者及其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行全面的討論。如有可能，提供個(gè)體化的書面材料來(lái)解釋各種風(fēng)險(xiǎn)是最好的。應(yīng)一起探討藥物治療的絕對(duì)及相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)使用自然概率來(lái)表述風(fēng)險(xiǎn)，而不是百分比，如每10人中有1人而不是10%。一般來(lái)講，討論需要涉及以下內(nèi)容：

孕婦處理疾病未治期或閾下癥狀（subthresholdsymptoms）的能力。

未經(jīng)治療的精神障礙對(duì)胎兒或嬰兒的潛在影響。

突然中止藥物治療所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

既往疾病發(fā)作時(shí)的嚴(yán)重性，對(duì)藥物治療的反應(yīng)情況及個(gè)人對(duì)治療的喜好。

對(duì)于未患精神障礙的孕婦，其胎兒患先天畸形的風(fēng)險(xiǎn)如何。

孕期及產(chǎn)后藥物治療可能的危害，包括藥物過(guò)量所造成的危害及一些不確定的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于正在服藥且已懷孕的婦女，停止使用藥物并不能解除胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)。

2、孕期處方精神藥物的基本原則

1）對(duì)所有育齡期女性精神障礙患者

①要經(jīng)常與其討論懷孕的可能性，因許多懷孕是計(jì)劃之外的。②應(yīng)告知盡量避免使用孕婦禁用藥，尤其是丙戊酸鹽和卡馬西平。如果處方中有這些藥物，即使患者不打算懷孕，也應(yīng)該告知這些藥物具有致畸性。

2）對(duì)新近診斷精神疾病的孕婦

①除非利明顯大于弊，否則妊娠前三個(gè)月主要器官形成期應(yīng)避免使用所有藥物。②必須使用藥物治療時(shí)，應(yīng)使用藥物的最低有效劑量。

3）對(duì)正在服用精神藥物且打算懷孕者

①如果患者目前情況良好且復(fù)發(fā)的可能性很小，則可以考慮停藥。

②對(duì)重性精神病且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，停藥是不明智的選擇?？梢钥紤]換用對(duì)胎兒影響小的藥物，但應(yīng)告知換藥可能增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

4）對(duì)正在服用抗精神病藥且已懷孕者

①對(duì)患重性精神疾病且復(fù)發(fā)率高的患者，突然停藥并不明智。與繼續(xù)有效的藥物治療相比，復(fù)發(fā)對(duì)母親及孩子的危害將更嚴(yán)重。

②建議維持目前有效的藥物治療，不要輕易換藥或?yàn)闇p少胎兒的藥物暴露量而盡量減藥。

5）對(duì)吸煙患者

建議尼古丁替代療法。

6）對(duì)所有孕婦

①確保父母雙方都參與所有的決定。

②使用最低有效劑量、對(duì)孕婦及胎兒危害最小的藥物。

③藥物種類盡量少。

④根據(jù)妊娠進(jìn)程調(diào)整藥物劑量。妊娠后期后三個(gè)月，體內(nèi)的血液總量增加將近30%，這時(shí)往往需要增加藥物劑量。要注意的是，妊娠期間肝酶的活性變化很大，妊娠后期CYP2D6的活性提高將近50%，而CYP1A2的活性降低70%以上。

⑤考慮轉(zhuǎn)診接受圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)服務(wù)。

⑥保證必要的胎兒監(jiān)測(cè)，要意識(shí)到藥物對(duì)胎兒出生時(shí)可能產(chǎn)生的問(wèn)題。

⑦告訴產(chǎn)科醫(yī)生患者的精神藥物使用情況及可能的并發(fā)癥。

⑧產(chǎn)后監(jiān)測(cè)嬰兒的撤藥癥狀。

⑨對(duì)患者所有的診療決策過(guò)程進(jìn)行記錄。

孕婦抗精神病藥物治療建議總結(jié)

對(duì)于有精神病史、目前仍在服用抗精神病藥的女性，應(yīng)盡早討論計(jì)劃懷孕的事。

應(yīng)注意，藥物引起的高泌乳素血癥可導(dǎo)致不孕。此時(shí)應(yīng)考慮換用其它藥物。

對(duì)于有精神病史的女性，特別是反復(fù)發(fā)作者，在懷孕期間最好維持抗精神病藥物治療，這樣可以避免疾病復(fù)發(fā)時(shí)需要加大藥量或聯(lián)合用藥的可能，從而減少胎兒對(duì)藥物暴露。

氯丙嗪（可引起便秘及鎮(zhèn)靜）、三氟拉嗪、氟哌啶醇、奧氮平和氯氮平（此兩種SGA均可能引起妊娠期糖尿?。┑挠盟幗?jīng)驗(yàn)較多。如患者服用的是其它藥物，應(yīng)以最新的用藥指南為依據(jù)，輕易改變治療方案也許既不必要也不明智。

NICE建議孕婦不要使用長(zhǎng)效制劑和抗膽堿能藥物。

少數(shù)專家建議分娩前5～10天停服抗精神病藥，然而，這可能使母親及嬰兒出現(xiàn)撤藥癥狀。混合喂養(yǎng)的方式（母乳/牛奶）可以減少嬰兒的撤藥癥狀。若患者服用第二代抗精神病藥物，則并不一定要停藥。

妊娠期抗抑郁藥治療建議總結(jié)

對(duì)于正在服用抗抑郁藥和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高的患者，妊娠前后最好維持藥物治療。

對(duì)于妊娠期間中、重度抑郁患者，應(yīng)使用抗抑郁藥治療。

阿米替林、米帕明及氟西汀的用藥經(jīng)驗(yàn)較多。其中，阿米替林和米帕明均可導(dǎo)致便秘和鎮(zhèn)靜，也可能導(dǎo)致撤藥綜合癥；氟西汀可增加早產(chǎn)和低體重兒的風(fēng)險(xiǎn)。如果孕婦已在服用其它抗抑郁劑，應(yīng)該查找最新的用藥建議。由于其它藥物的用藥經(jīng)驗(yàn)正逐漸增多，因此，改變治療方案也許是不必要且不明智的。相比其它SSＲIs類，帕羅西汀可能安全性較差。

新生兒撤藥癥狀的緩解可以選擇先維持母乳喂養(yǎng)，然后轉(zhuǎn)向混合喂養(yǎng)。

妊娠后期服用SSＲIs類藥物可能增加新生兒患持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓的風(fēng)險(xiǎn)。

妊娠期雙相情感障礙治療建議總結(jié)

對(duì)于長(zhǎng)期穩(wěn)定未復(fù)發(fā)者，懷孕前或者至少在妊娠前三個(gè)月，應(yīng)考慮換用較安全的抗精神病藥或完全停藥。

突然停藥，產(chǎn)前及產(chǎn)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很大，因此不應(yīng)突然停藥。

對(duì)病情嚴(yán)重或已知停藥會(huì)迅速?gòu)?fù)發(fā)者，在討論過(guò)風(fēng)險(xiǎn)后應(yīng)建議維持藥物治療。

沒(méi)有哪種情緒穩(wěn)定劑是絕對(duì)安全的。服用鋰鹽者，在妊娠的第6周和第18周應(yīng)行二維超聲檢查，以排除胎兒Ebstein’s綜合征。服用丙戊酸鹽和卡馬西平者，應(yīng)預(yù)防性服用葉酸以減少胎兒神經(jīng)管畸形的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前檢查。

若已經(jīng)服用卡馬西平，那么產(chǎn)后母親及新生兒都應(yīng)預(yù)防性使用維生素K。

孕婦應(yīng)避免服用丙戊酸鹽致畸性最強(qiáng)，同時(shí)也應(yīng)避免聯(lián)合使用情緒穩(wěn)定劑。

拉莫三嗪可能導(dǎo)致腭裂。

NICE建議用具有情緒穩(wěn)定作用的抗精神病藥替代情緒穩(wěn)定劑。

妊娠期突發(fā)急性躁狂，可選用抗精神病藥治療如果無(wú)效，考慮ECT治療。

妊娠期發(fā)生雙相障礙抑郁相，中度抑郁發(fā)作者可用認(rèn)知行為治療CBT，重度發(fā)作者可選用SSＲIs類。

妊娠期鎮(zhèn)靜劑的使用

妊娠期常見焦慮障礙及失眠，處理的最好辦法是CBT及睡眠衛(wèi)生保健。對(duì)于上述處理無(wú)效者，可能需要鎮(zhèn)靜、抗焦慮藥治療。

苯二氮卓類：妊娠期間服用有可能導(dǎo)致低體重兒及早產(chǎn)，妊娠晚期服用則通常與新生兒綜合癥有關(guān)（軟嬰綜合征）。此外有報(bào)道妊娠早期暴露于苯二氮卓類藥物可增加唇腭裂的風(fēng)險(xiǎn)及導(dǎo)致幽門梗阻及消化道閉鎖，但這些結(jié)果尚需進(jìn)一步證實(shí)。

其他藥物異丙嗪常用于妊娠劇吐者，并且似乎不會(huì)導(dǎo)致畸形，但研究資料有限。NICE建議使用低劑量氯丙嗪或阿米替林作為替代藥物。