在探討關(guān)于自殺的識(shí)別和預(yù)防這個(gè)問(wèn)題時(shí)，我想和大家分享我的幾個(gè)臨床經(jīng)驗(yàn)。

我2002年參加工作，完成兩年的臨床輪轉(zhuǎn)后，2004年來(lái)到精神科工作至今。在十幾年的臨床工作中，親自經(jīng)歷的存在自殺行為并且自殺成功的患者有2例，其中一例是在我輪轉(zhuǎn)外科的時(shí)候，另一例則是十年前的精神科。至于自殺未遂的個(gè)案就會(huì)多很多了。對(duì)于這些自殺的個(gè)案，除了充滿了惋惜，也曾經(jīng)一度自責(zé)，我花了一些時(shí)間去思考和總結(jié)每一個(gè)個(gè)案，思考---“是什么原因讓他們不愿繼續(xù)生活？”總結(jié)—“怎樣有效防范自殺事件”。

還記得2002年才上班時(shí)，我努力工作認(rèn)真學(xué)習(xí)，想要證明自己五年的大學(xué)不是白讀的。印象很深刻是在內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的時(shí)候：有一次我按照醫(yī)囑去發(fā)藥，有一位大約40歲出頭的女性，她和一般人不一樣，她一個(gè)人住院，很健談，我經(jīng)常路過(guò)病房，就會(huì)看到她和臨床的病友積極交談，她打扮很精致，似乎生怕得到不好的他人評(píng)價(jià)。每次發(fā)藥給她，她都會(huì)問(wèn)我一句：“哪顆藥是幫助睡覺(jué)的？”我很自豪地從一堆大大小小的藥丸中幫她把氯硝安定給挑出來(lái)，我告訴她：“就是這個(gè)。”我很年輕，沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，我想我的積極行為一定會(huì)讓病人感到我業(yè)務(wù)熟練，對(duì)我產(chǎn)生信任感---而這對(duì)一個(gè)初出茅廬的新人來(lái)說(shuō)是很重要的。我沒(méi)有想過(guò)她的問(wèn)題有什么不對(duì)，更不會(huì)懷疑自己的行為有什么不妥。中午，我恰好得空和護(hù)士長(zhǎng)在一起吃飯，我無(wú)意間說(shuō)到這個(gè)事情，護(hù)士長(zhǎng)立即很嚴(yán)肅地說(shuō)：“不對(duì)，有問(wèn)題！”我愣了一下，心也跟著砰砰跳起來(lái)。“莫非我做錯(cuò)了什么？”我心里更加緊張不安。護(hù)士長(zhǎng)放下正在吃的飯，迅速走到了患者床旁，拉開(kāi)患者的床頭柜一看，一小瓶的氯硝安定已經(jīng)積聚起來(lái)了。我看到這一切，背心一陣寒意襲來(lái)，我除了驚呼護(hù)士長(zhǎng)的敏感性之外，也在為自己的僥幸而不能平靜。后來(lái)我得知，這個(gè)患者大約在半個(gè)月之前經(jīng)歷了先生的車禍死亡事件，在重大創(chuàng)傷的面前，她絕望了。雖然她表面微笑，但她的內(nèi)心并非如此的。我那一刻我告訴自己

希波克拉底說(shuō)的一點(diǎn)沒(méi)錯(cuò)：

“知道什么樣的人患病比知道一個(gè)人患了什么病更重要。”

從那以后，我變得更加謹(jǐn)慎，也更愿意去了解患者背后的故事。我細(xì)心聆聽(tīng)患者說(shuō)的每一句話，也更加注意患者“話里的話”，事實(shí)就是話里的話比文字語(yǔ)言本身更有意義。

以上是個(gè)自殺未遂的個(gè)案。再跟大家分享一個(gè)自殺成功的個(gè)案。

那也是我輪轉(zhuǎn)的時(shí)候，我在外科工作，早晨術(shù)前病人的術(shù)前準(zhǔn)備壓得我沒(méi)有閑暇去關(guān)注更多的患者。在天蒙蒙亮的時(shí)候，我聽(tīng)到某床的陪護(hù)來(lái)告訴我，她的病人不見(jiàn)了，我讓她去找，在我交完班的時(shí)候，我聽(tīng)說(shuō)人找到了，但是墜樓了。我很震驚，那個(gè)病人我并不熟悉，只是后來(lái)我從家屬那里聽(tīng)說(shuō)了關(guān)于她的故事：這是一個(gè)大約35歲左右的女教師，患的晚期腫瘤，手術(shù)治療已經(jīng)沒(méi)有可能，家屬說(shuō)到墜樓前一天下午來(lái)看望她，和她一起打撲克，她精神很不集中，經(jīng)常出錯(cuò)牌，她曾經(jīng)邊出牌邊對(duì)家屬說(shuō)：“生死就那么回事兒，有時(shí)候想一下，從窗戶跳下去就沒(méi)有煩惱和痛苦了！”家屬說(shuō)：“你一天胡思亂想什么？”患者于是笑了笑，回答：“開(kāi)玩笑的！”當(dāng)我后來(lái)具備更多心理學(xué)專業(yè)知識(shí)的時(shí)候，我重新咀嚼過(guò)這段話，我發(fā)現(xiàn)這里面是有很多信息值得關(guān)注的：

1、腫瘤病人的自殺風(fēng)險(xiǎn)很高，尤其是在確診初期和疾病的終末期。

2、病前個(gè)性追求完美的人更加容易認(rèn)知僵化而沖動(dòng)自殺，所以醫(yī)生護(hù)士要知道自己接觸的患者中，哪些人具備這樣的人格特點(diǎn)。

3、阻止談?wù)撟詺⑹呛芪ｋU(xiǎn)的方法：我們醫(yī)護(hù)人員有時(shí)候會(huì)認(rèn)為談?wù)撟詺⒕偷扔跁?huì)促使自殺行為的發(fā)生，其實(shí)不是這樣的，當(dāng)然詢問(wèn)是有技巧的，例如：“您是否覺(jué)得自己情緒很糟糕，有時(shí)候甚至?xí)氲缴蝗缢溃?rdquo;“您是否覺(jué)得自己拖累了家人，會(huì)深深地自責(zé)甚至想結(jié)束自己的生命？”等等，我們?nèi)绻乇苷務(wù)撟詺⒌脑掝}，并不代表患者不會(huì)去思考自殺的問(wèn)題，所以最好的辦法就是和他討論這個(gè)話題，并且了解他們真正的想法。

4、對(duì)于治療效果不佳的患者，醫(yī)護(hù)人員更需要關(guān)注他們的心理問(wèn)題：每個(gè)病人到醫(yī)院來(lái)都是“求生”的本能，如果醫(yī)療感覺(jué)到束手無(wú)策，醫(yī)護(hù)人員會(huì)無(wú)意識(shí)地傳遞給患者一些無(wú)奈的信息，這會(huì)讓患者的絕望感加強(qiáng)，所以醫(yī)生護(hù)士要準(zhǔn)確且正確地告知患者情況，同時(shí)也要注意保持患者的信心。

5、“自殺是不可預(yù)見(jiàn)的”觀念是否正確的問(wèn)題：很多老師都會(huì)認(rèn)為如果一個(gè)人想要去結(jié)束生命，那么我們是沒(méi)有辦法防范的，但是并非如此，從我對(duì)自殺死亡以及自殺未遂患者的分析，自殺患者在采取自殺行為之前，都會(huì)透露出很多信息，那是本能的求救信號(hào)，而醫(yī)生護(hù)士需要去敏感地覺(jué)察到這部分信息，并積極處理，才能有效防范自殺不良事件的發(fā)生。

自殺未遂和自殺身亡的案例我都分享了一個(gè)，這件事情其實(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)是非常挫敗的體驗(yàn)，因?yàn)楫吘咕人婪鰝俏覀兊氖难裕尾【热耸俏覀兊呢?zé)任。

誠(chéng)然，患者是否有自殺傾向，確實(shí)是令每位醫(yī)生感到棘手的最常見(jiàn)問(wèn)題。自殺觀念在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中頻繁出現(xiàn)且無(wú)所不在，識(shí)別自殺企圖給醫(yī)生帶來(lái)了挑戰(zhàn)。與自殺意念相比，自殺死亡是一個(gè)小概率事件，許多受關(guān)注的危險(xiǎn)因素，沒(méi)有一個(gè)能對(duì)自殺有高預(yù)測(cè)率。作為一種低基礎(chǔ)概率現(xiàn)象，自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果呈高假陽(yáng)性率，相對(duì)于識(shí)別即將實(shí)施自殺的患者，人口學(xué)危險(xiǎn)因素更有助于識(shí)別存在潛在的自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者。

盡管幾十年來(lái)，數(shù)以百計(jì)的研究詳細(xì)描述了自殺與很多流行病學(xué)因素相關(guān)，但仍然缺乏有效的篩查模式。許多軀體疾病伴隨著不斷增高的自殺未遂，例如加拿大的一項(xiàng)研究顯示癌癥患者、慢性肺源性疾病患者實(shí)施自殺死亡的比值比增高，但是即使是這些數(shù)據(jù)，也無(wú)法用于預(yù)測(cè)自殺，因?yàn)樽詺⑹莻€(gè)高度個(gè)人化的問(wèn)題。而目前自殺領(lǐng)域的研究已經(jīng)從對(duì)個(gè)體自殺風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)向?qū)μ囟ㄈ后w自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的具有現(xiàn)實(shí)意義的研究。

有專家認(rèn)為軀體疾病本身很少是引起自殺的決定性因素。多種因素共存有助于我們更好理解，而自殺行為本身也是一種多因素所致的行為。美國(guó)自殺學(xué)研究之父Shneidman給自殺想象定義了一個(gè)立體化的模型：心煩意亂、疼痛（對(duì)特定事件的先天和后天易感性）、壓力（對(duì)特定事件的先天和后天易感性）。Moscickis的模型則是認(rèn)為近期生活事件是自殺的“直接危險(xiǎn)因素”，它往往揭開(kāi)了原本潛伏的自殺素質(zhì)。根據(jù)上述模型，認(rèn)為在評(píng)估軀體疾病自殺者甚至是一切自殺者時(shí)，都要考慮性格、氣質(zhì)和經(jīng)歷是否促進(jìn)自殺。

Mann（1998）在自殺行為的素質(zhì)-應(yīng)激模型中提到了自殺素質(zhì)組成包括：基因易感性、早年生活經(jīng)歷、慢性軀體疾病、慢性物質(zhì)濫用等，他認(rèn)為自殺者原本已具備素質(zhì)易感性，在此基礎(chǔ)上疊加的應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致自殺行為。

在我們臨床中常見(jiàn)的自殺行為，如果細(xì)細(xì)地分類，也可以根據(jù)他們不同的情緒狀態(tài)、動(dòng)機(jī)和結(jié)局分為以下幾種：

1.真正的自殺行為，表現(xiàn)為重度憂郁和絕望；期望從情緒的痛苦中得到解脫；是自殺死亡的最高危險(xiǎn)等級(jí)，有細(xì)致的自殺計(jì)劃，救活幾率很低。

2.懲罰性暴怒，特征為沖動(dòng)、報(bào)復(fù)和毀滅一切，看不到其他的選擇。

3.偽自殺姿態(tài)，經(jīng)常反復(fù)，與強(qiáng)烈的依賴需要有關(guān)，似乎是一種溝通的方式，用來(lái)引起對(duì)自己重要人物的反應(yīng)。

4.自殘，為了緩解焦慮，是一種“間接的自我毀滅行為”。

綜上四種，我們發(fā)現(xiàn)，只有第一種類型的人真正想死，但是這四種類型中的任何一種都足以致命。

早先有一項(xiàng)關(guān)于軀體疾病患者的人格因素與自殺的研究，研究發(fā)現(xiàn)自殺患者具有一種“依賴-不滿”的行為模式。在對(duì)軀體疾病患者的研究中發(fā)現(xiàn)看似理性的自殺很少見(jiàn)，自殺的行為往往與適應(yīng)不良的情緒反應(yīng)有關(guān)。一項(xiàng)針對(duì)癌癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，希望加速死亡的晚期癌癥患者思維中的無(wú)望感是一種消極的認(rèn)知方式，而不是患者對(duì)預(yù)后差的判斷。因此，患者希望加速死亡不是因?yàn)樗麄兯嫉募膊?，而是長(zhǎng)期的悲觀所致。

自殺，經(jīng)常是對(duì)喪失的一種反應(yīng)，無(wú)論這種喪失是真實(shí)的還是想象的。為了更好地評(píng)估自殺觀念或自殺行為，醫(yī)生護(hù)士必須詢問(wèn)患者近期或預(yù)期的喪失以及病人對(duì)既往的喪失的應(yīng)對(duì)策略。也許可以發(fā)現(xiàn)病人存在各種幻想，例如關(guān)于報(bào)復(fù)、懲罰、從喪失的痛苦中解脫，以及與死去的愛(ài)人再團(tuán)聚等。患者的自主程度和對(duì)外部情感支持的依賴程度可以反映出心理韌性程度。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，喪失的可能是自己的一部分，既可以是有形的，如器官、肢體、性能力等，也可以是無(wú)形的，如年輕的感覺(jué)、健康或不可戰(zhàn)勝的感覺(jué)。有學(xué)者認(rèn)為只有重新獲得失去的東西、接受了這種喪失或用新的東西替之，想自殺的患者才能安全。

那

怎么管理住院病人，降低自殺的風(fēng)險(xiǎn)呢？

對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，全面的評(píng)估是最重要的，一位經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的具備心理學(xué)知識(shí)的評(píng)估者是能夠有效評(píng)估患者心理問(wèn)題的重要保證。

譫妄、精神病、人格障礙、中毒、物質(zhì)濫用、戒斷癥狀等各種不同情況的共同特點(diǎn)是沖動(dòng)，戒斷，尤其是酒精或鎮(zhèn)靜催眠藥的戒斷常表現(xiàn)為致命的沖動(dòng)綜合征，所以要積極處理。要確保環(huán)境安全，還要控制出口。在綜合醫(yī)院，要防止患者接近開(kāi)放的樓梯間、屋頂和陽(yáng)臺(tái)，所有的窗戶都要確保安全（Berger1995）。

在我們綜合科的住院患者，如果評(píng)估到患者有較高的自殺風(fēng)險(xiǎn)，與患者家屬的直接溝通以及簽署必要的溝通書是非常重要的事情，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首要任務(wù)是確保患者的安全，如果患者沒(méi)有轉(zhuǎn)往更安全的治療機(jī)構(gòu)之前，必須創(chuàng)造和維持一個(gè)安全的環(huán)境，任何有可能被患者用來(lái)自傷自殺的物品都必須清除。例如可以取下來(lái)的球鞋鞋帶、可折疊的淋浴噴頭、窗簾桿甚至是水龍頭，都可能成為患者自殺的工具。

當(dāng)然，要準(zhǔn)確地評(píng)估患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)，最最關(guān)鍵的一點(diǎn)是良好的醫(yī)患關(guān)系。自殺話題是一個(gè)相對(duì)比較私密的話題，如果患者對(duì)你沒(méi)有信任，他也不會(huì)和你談關(guān)于自殺的問(wèn)題。所以，建立好關(guān)系是準(zhǔn)確評(píng)估患者是否存在自殺觀念的第一步，如果有好的醫(yī)患關(guān)系，那么干預(yù)的部分也是患者對(duì)你的信任和依賴在起作用的部分了。

另外，醫(yī)生護(hù)士在臨床工作中要變得對(duì)人感興趣而不只是對(duì)病感興趣：每個(gè)病人都是帶著自己的故事來(lái)的，他們生病的是軀體，但是疾病的發(fā)生發(fā)展往往是緩慢的，而這個(gè)緩慢的過(guò)程，她的人格、情緒、認(rèn)知等都在促使最終結(jié)果的發(fā)生。而生病以后，對(duì)家庭來(lái)說(shuō)也是一個(gè)重大的應(yīng)激，這個(gè)家庭的功能如果不良，勢(shì)必會(huì)加重患者的疾病，當(dāng)然也包括情緒問(wèn)題，也可能導(dǎo)致最終的不良后果。

此外，還要洞悉患者的異常情況：例如頻繁的外傷，持續(xù)的睡眠問(wèn)題，孤獨(dú)沒(méi)有社會(huì)連接的患者、既往有過(guò)精神疾病的患者、家族中有過(guò)精神疾病的家族史的患者、有藥物濫用的患者、有酒依賴的患者、近期內(nèi)有重大創(chuàng)傷事件的患者、家庭支持匱乏的患者等。這些都將是自殺的高?；颊撸枰鹚腥藢?duì)患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的重視。

綜上，希望對(duì)大家的臨床工作有所幫助，也歡迎更多的老師一起分享臨床寶貴的經(jīng)驗(yàn)，幫助我們不斷地積累經(jīng)驗(yàn)，有效防范患者的自殺問(wèn)題。