失眠是最常見的睡眠問題之一。為規(guī)范國內失眠的診斷和治療，相關領域國內專家于2006年形成了《中國失眠定義、診斷及藥物治療專家共識》，并于2012年推出《中國成人失眠診斷與治療指南》。日前，中華醫(yī)學會神經病學分會睡眠障礙學組組織專家組，結合國內失眠診療實踐的現狀，經廣泛討論后對該指南進行了修訂，并發(fā)表于《中華神經科雜志》2018年5月刊。

一、總體目標和干預策略

1.總體目標：（1）改善睡眠質量和（或）增加有效睡眠時間；（2）恢復日間社會功能，提高生活質量；（3）防止短期失眠轉化成慢性失眠；（4）減少與失眠相關的軀體疾病或與精神疾病共病的風險；（5）盡可能避免包括藥物在內的各種干預方式帶來的負面效應。

2.干預方式：心理治療，主要包括睡眠衛(wèi)生教育和針對失眠的認知行為治療（CBT-I）；藥物治療，短期療效已獲證實，但長期應用存在風險；物理治療，包括光照療法、經顱磁刺激、生物反饋治療、飲食療法、芳香療法等；中醫(yī)治療，歷史悠久，但難以用現代循證醫(yī)學模式進行評估。

3.不同類型失眠的干預策略：短期失眠應積極尋找并消除可能的誘發(fā)因素，積極處置失眠癥狀，在無法完成CBT-I時應早期應用藥物治療，避免轉化成慢性失眠；慢性失眠患者在建立良好睡眠衛(wèi)生習慣的基礎上，應首選CBT-I，針對已接受藥物治療的患者同樣應給予心理治療。

二、失眠的藥物治療

主要包括苯二氮?類受體激動劑（BZRAs）、褪黑素受體激動劑、食欲素受體拮抗劑和具有催眠效應的抗抑郁藥物。處方藥加巴噴丁、喹硫平、奧氮平治療失眠的臨床證據薄弱，不推薦作為失眠治療的常規(guī)用藥。抗組胺藥物（如苯海拉明）、普通褪黑素及纈草提取物現有證據有限，不宜作為治療普通成人失眠的常規(guī)用藥。酒精（乙醇）不能用于治療失眠。

1.BZRAs

分為苯二氮?類藥物（BZDs）和非苯二氮?類藥物（non-BZDs）。后者不良反應較輕，已逐步成為臨床常用藥物。

（1）non-BZDs：唑吡坦、右佐匹克隆和佐匹克隆可治療入睡困難和睡眠維持障礙，扎來普隆僅適用于治療入睡困難。突然停藥后可能發(fā)生一過性的失眠反彈。一般不產生日間困倦，藥物依賴風險低于BZDs。

（2）BZDs：FDA批準艾司唑侖、氟西泮、夸西泮、替馬西泮和三唑侖治療失眠，國內也常使用阿普唑侖、勞拉西泮和地西泮?？筛纳迫胨щy及增加總睡眠時間，不良反應包括日間困倦、頭昏、肌張力減低、跌倒、認知功能減退等。停藥時可出現戒斷癥狀及反跳性失眠。對于有物質濫用史者應警惕藥物濫用風險。肝腎功能損害、重癥肌無力、中重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）及重度通氣功能障礙患者禁用BZDs。

2.褪黑素和褪黑素受體激動劑

普通褪黑素治療失眠尚無一致性結論，故不推薦將其作為催眠藥物使用。褪黑素受體激動劑雷美替胺可用于治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調性睡眠覺醒障礙，對于合并睡眠呼吸障礙者安全有效，無依賴性，不產生戒斷癥狀，已獲準長期治療失眠。阿戈美拉汀具有抗抑郁和催眠雙重作用。褪黑素受體激動劑可作為不能耐受前述催眠藥物的患者和已經發(fā)生藥物依賴患者的替代治療。

3.食欲素受體拮抗劑

蘇沃雷生（Suvorexant）已獲FDA批準用于治療成人失眠（入睡困難和睡眠維持障礙），現有數據顯示其療效和耐受性較好。

4.抗抑郁藥物

部分抗抑郁藥具有鎮(zhèn)靜作用，在失眠伴隨抑郁、焦慮心境時應用較為有效。

（1）三環(huán)類抗抑郁藥：小劑量多塞平（3-6mg/d）可改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況，近年已作為治療失眠的推薦藥物之一。阿米替林可同時減少慢波睡眠和快速眼動睡眠，不良反應多，老年患者和心功能不全患者慎用，不作為首選藥物。

（2）曲唑酮：小劑量曲唑酮（25-150mg/d）具有鎮(zhèn)靜催眠效果，可改善入睡困難，增強睡眠連續(xù)性，可用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。

（3）米氮平：小劑量米氮平（3.75-15mg/d）可緩解失眠癥狀，適合睡眠表淺和早醒的失眠患者。

（4）SSRIs：雖無明確催眠作用，但可通過治療抑郁和焦慮障礙改善失眠癥狀。SSRIs可能增加周期性肢體運動，可加重某些患者的失眠癥狀，故一般建議在白天服用。

（5）SNRIs：可通過治療抑郁和焦慮障礙改善失眠癥狀，更適用于疼痛伴隨失眠患者，不足之處與SSRIs相似。

（6）抗抑郁藥與BZRAs聯用：部分SSRIs與短效BZRAs（如唑吡坦、右佐匹克?。┞撚?，可快速緩解失眠癥狀，提高生活質量，同時協同改善抑郁和焦慮癥狀。

5.藥物治療注意事項：

（1）給藥方式：每晚睡前服用1次，稱為連續(xù)治療；非每晚服用，如每周選擇數晚服藥而非連續(xù)每晚服藥，稱為間歇治療。推薦間歇給藥的頻率為每周3-5次，應由患者根據睡眠需求「按需」使用：①預期入睡困難時（如當日事件導致情緒變化），于上床睡眠前5-10min服用；②根據夜間睡眠的需求，上床后30min仍不能入睡時，立即服用；③夜間醒來無法再次入睡，且距預期起床時間＞5h，可以服用（僅適合使用短半衰期藥物）；④根據次日白天活動的需求（有重要工作或事務），于睡前服用。

慢性失眠患者若需長期服藥，推薦使用non-BZDs進行間歇治療。具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑和褪黑素受體激動劑可于睡前服用?？挂钟魟┮话悴徊捎瞄g歇給藥或按需用藥的方式。褪黑素受體激動劑和食欲素受體拮抗劑是否可以間歇給藥或按需服用，有待進一步研究。

（2）療程：少數藥物如唑吡坦、右佐匹克隆、雷美替胺具備長期應用的臨床證據，但考慮到成癮問題，仍建議盡可能短期使用，一般不超過4周。4周以內的藥物干預可選擇連續(xù)治療，超過4周需重新評估，必要時變更干預方案或采用間歇治療。

（3）變更藥物：換藥指征包括：①推薦治療劑量無效；②產生耐受性；③不良反應嚴重；④與治療其他疾病的藥物有相互作用；⑤使用超過6個月；⑥高危人群（有成癮史的患者）。

（4）終止治療：當患者感覺能夠自我控制睡眠時，可考慮逐漸停藥。若失眠與其他疾?。ㄈ缫钟粽系K等）或生活事件相關，病因去除后應考慮停藥。長期用藥者應避免驟停藥物，否則可能出現失眠反彈及嚴重精神癥狀?？芍鸩綔p少夜間用藥量，或將連續(xù)治療變更為間歇治療。

（5）藥物治療無效時的處理：部分患者對藥物治療反應有限或僅能獲得一過性的改善，藥物相互作用也可能干擾治療效果。當規(guī)范的藥物治療無法獲得滿意效果時，應將認知行為干預作為添加或替代的治療手段。