盡管一個(gè)新生命的最佳起點(diǎn)包括高質(zhì)量的營(yíng)養(yǎng)，如母乳喂養(yǎng)，但來(lái)自精神狀況良好的父母的親子關(guān)系可能同等重要，甚至更為重要。

我們需要為這些母親提供足夠的支持，讓她們感覺(jué)有足夠的信心和心氣去養(yǎng)育孩子，在沒(méi)有母乳喂養(yǎng)的情況下體驗(yàn)到母子紐帶。

從公共衛(wèi)生角度出發(fā)，母乳喂養(yǎng)對(duì)母子而言均可帶來(lái)收益。過(guò)去二十年內(nèi)，雙相障礙及精神分裂癥等重性精神障礙女性患者的生育案例越來(lái)越多，這也提出了一個(gè)關(guān)鍵的臨床問(wèn)題：針對(duì)這一人群，如何權(quán)衡母乳喂養(yǎng)的收益和風(fēng)險(xiǎn)？

分娩后的一段時(shí)間內(nèi)，重性精神障礙復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，不僅對(duì)患者本人造成顯著痛苦，一旦被收入院，患者還將被迫與嬰兒分離，嬰兒也會(huì)失去與母親建立早期聯(lián)結(jié)的機(jī)會(huì)。為了降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，一套全面的復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)方案是必需的，包括預(yù)防性用藥、盡可能避免睡眠剝奪、減少外界刺激、提供心理支持等。然而，母乳喂養(yǎng)不一定能整合進(jìn)入這種方案，甚至可能添亂。

鋰鹽的風(fēng)險(xiǎn)

碳酸鋰可有效治療躁狂發(fā)作，長(zhǎng)期預(yù)防躁狂及抑郁復(fù)發(fā)同樣是優(yōu)選。此外，越來(lái)越多的證據(jù)顯示，該藥還可有效預(yù)防及治療產(chǎn)后精神病。

鋰鹽通過(guò)腎臟排泄，治療窗很窄（0.6-0.8mmol/L），稍高于這一范圍即可能發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)量中毒。鋰鹽還與一系列神經(jīng)、心血管、腎臟及內(nèi)分泌系統(tǒng)副作用相關(guān)，治療窗內(nèi)也可發(fā)生震顫、甲狀腺功能異常等副作用。鋰鹽可進(jìn)入乳汁，很多專(zhuān)家和國(guó)際指南認(rèn)為，嬰兒暴露于鋰鹽弊大于利。然而，基于我們所收集到的橫跨四個(gè)大陸的信息，使用鋰鹽治療時(shí)，女性患者及醫(yī)生希望能夠母乳喂養(yǎng)的呼聲越來(lái)越高。

這一狀況下，需要考慮的關(guān)鍵因素在于暴露量，以及暴露自身對(duì)嬰兒健康轉(zhuǎn)歸的影響。大部分專(zhuān)家認(rèn)為，相對(duì)嬰兒劑量（RID，即調(diào)整體重因素后嬰兒相比于母親所攝入的理論藥物劑量）小于10%則可視為安全，但并非對(duì)于所有藥物均適用，因?yàn)槟承┧幬锛幢阍诤艿偷谋┞读肯乱部蓪?duì)嬰兒產(chǎn)生潛在的毒性。就鋰鹽而言，接受母乳喂養(yǎng)的嬰兒的血鋰水平為母親的30%-40%，RID為12%-30%；盡管不同研究結(jié)果差異很大，但至少在短期內(nèi)，這一數(shù)字是有一定風(fēng)險(xiǎn)的。相比于成年人，嬰兒通過(guò)腎臟清除藥物的能力更弱，體液平衡受氣候、感染、母乳供應(yīng)（單一母乳喂養(yǎng)時(shí)）及其他因素的影響更大，發(fā)生脫水的風(fēng)險(xiǎn)更高，鋰鹽達(dá)到中毒水平的風(fēng)險(xiǎn)也更高。

目前，使用鋰鹽者進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的科學(xué)文獻(xiàn)報(bào)告僅有36例；因此，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)范圍及暴露量，我們的了解仍很少。這些報(bào)告中，一例嬰兒出現(xiàn)了肌張力下降（后緩解）；另一納入了10名嬰兒的病例組中，4名嬰兒出現(xiàn)了促甲狀腺激素（TSH）合成的異常增加，或血尿素氮或肌酐指標(biāo)的升高。其中，TSH合成的增加是一個(gè)很大的問(wèn)題：甲狀腺功能減退對(duì)認(rèn)知及發(fā)育的長(zhǎng)期不良影響已得到了公認(rèn)。對(duì)于成人而言，鋰鹽過(guò)量中毒及甲狀腺和腎臟副作用的風(fēng)險(xiǎn)可通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查加以監(jiān)測(cè)，但對(duì)于嬰兒而言，抽血對(duì)于母子都是創(chuàng)傷性的。

上文提到的病例組中，出現(xiàn)TSH及血尿素氮升高的嬰兒的血鋰濃度分別為0.23和0.10mEq/L，提示即便在很低的血鋰水平下，上述副作用也可能發(fā)生。此外，盡管有針對(duì)這些嬰兒短期轉(zhuǎn)歸的報(bào)告，但暴露于鋰鹽及相關(guān)異常的中長(zhǎng)期臨床意義如何，目前仍不清楚。

實(shí)際操作

在中低收入國(guó)家，醫(yī)生與女性患者制定治療決策較高收入國(guó)家更為困難。一旦不鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，各種各樣的因素，包括配方喂養(yǎng)成本高昂，嬰兒與感染相關(guān)的患病率及死亡率高，奶瓶喂養(yǎng)時(shí)缺乏足夠的衛(wèi)生習(xí)慣，缺少基于社區(qū)的精神科隨訪團(tuán)隊(duì)，因路途遙遠(yuǎn)而難以接受醫(yī)療等，均會(huì)導(dǎo)致嬰兒面臨九九八十一難。然而，對(duì)于這些嬰兒而言，高頻率監(jiān)測(cè)血鋰和腎功能是不可能的，而因脫水或腹瀉導(dǎo)致鋰鹽中毒的風(fēng)險(xiǎn)又很高。因此，如果資源匱乏地區(qū)的一名女性患者必須服用鋰鹽，母乳喂養(yǎng)或許并不可行。

對(duì)于早產(chǎn)兒而言，不接受母乳喂養(yǎng)的顧慮還包括新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎——接受配方喂養(yǎng)的嬰兒的風(fēng)險(xiǎn)為母乳喂養(yǎng)者的20倍。然而還是那句話，這一風(fēng)險(xiǎn)需要與未知的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)相權(quán)衡，尤其是考慮到早產(chǎn)兒對(duì)環(huán)境因素更為敏感。此時(shí)，母乳銀行（breastmilkbanks）或許可以考慮。

由于病情需要，一些女性患者在產(chǎn)后必須接受鋰鹽治療。理想狀況下，為實(shí)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)而進(jìn)行的藥物調(diào)整應(yīng)于受孕前進(jìn)行，而非圍產(chǎn)期內(nèi)，因?yàn)閲a(chǎn)期內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高。醫(yī)生和患者均應(yīng)慎重考慮治療選擇，而患者本人的選擇應(yīng)得到支持。對(duì)于很多女性而言，堅(jiān)持使用有效的治療藥物能夠?yàn)樗齻兲峁└玫臋C(jī)會(huì)，讓她們得以發(fā)展強(qiáng)有力的、健康的親子關(guān)系，并擁有作為母親的信心及能力。因此，女性患者可選擇繼續(xù)使用鋰鹽，并在分娩后使用配方喂養(yǎng)。

結(jié)語(yǔ)

盡管一個(gè)新生命的最佳起點(diǎn)包括高質(zhì)量的營(yíng)養(yǎng)，如母乳喂養(yǎng)，但來(lái)自精神狀況良好的父母的親子關(guān)系可能同等重要，甚至更為重要。我們認(rèn)為，如果鋰鹽治療必須繼續(xù)下去，很重要的一點(diǎn)在于，我們需要為這些母親提供足夠的支持，讓她們感覺(jué)有足夠的信心和心氣去養(yǎng)育孩子，在沒(méi)有母乳喂養(yǎng)的情況下體驗(yàn)到母子紐帶。

就我們的了解，鋰鹽治療期間進(jìn)行母乳喂養(yǎng)似乎有潛在的風(fēng)險(xiǎn)。考慮到早期發(fā)育對(duì)于長(zhǎng)期健康及幸福感的影響，我們是否有必要去冒這個(gè)險(xiǎn)？