任何治療手段都存在一定風險。例如，抗抑郁藥治療不僅可能惡化雙相障礙患者的病情，用于抑郁癥伴混合特征者時同樣需要小心。

本文為針對RogerS.McIntyre教授有關抑郁癥伴混合特征治療講座的整理，原文發(fā)表于JClinPsychiatry，醫(yī)脈通對主要內容編譯如下：

首先，相比于「純」抑郁患者，抑郁癥伴混合特征的患者往往更難治。McIntyre教授及其同事針對超過13萬名抑郁癥（MDD）患者進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其中伴混合特征者需聯(lián)用不同種類藥物的比例更高，需要更多的心理治療，門急診及住院風險也更高。此外，這些患者的臨床表現(xiàn)往往更復雜，復發(fā)及遷延為慢性的比例更高，對抗抑郁藥治療的應答較差。上述結果提示，或許有必要針對這些抑郁癥患者采取專門的診療手段。

治療流程

遺憾的是，盡管治療難度更高，但針對抑郁癥伴混合特征的研究證據(jù)較少。2015年，佛羅里達Medicaid項目發(fā)布了抑郁癥藥物治療實踐指南（下簡稱「佛羅里達指南」），其中包含了針對伴混合特征者的藥物治療流程，并于今年進行了更新，如圖1。

此外，以著名精神藥理學家Stahl教授為首的專家工作組也發(fā)布了混合性抑郁的識別及管理指南（下簡稱「工作組指南」），具體流程如圖2。兩者在某些細節(jié)上存在顯著的差異，下文將加以討論。

解讀

McIntyre教授強調，若面前的患者滿足抑郁癥伴混合特征的診斷標準，在開藥前務必全面回顧病史，以排除雙相障礙的可能?；颊咭矐邮鼙匾木窨萍败|體評估，以排除其他可能導致混合特征的原因：從物質使用障礙到肥胖，很多臨床狀況均可導致類似于混合特征的表現(xiàn)，如易激惹、沖動、心境紊亂等。

針對抑郁癥伴混合特征患者，佛羅里達指南的治療建議與無混合特征的抑郁癥患者類似。盡管指南也承認，接受抗抑郁藥治療時，這些患者可能出現(xiàn)躁狂或輕躁狂癥狀加重的風險，但現(xiàn)有證據(jù)并不足以禁止抗抑郁藥在此類患者中的應用。因此，抗抑郁藥單藥治療仍被作為一線治療方案。

專家工作組指南則持完全不同的態(tài)度，反對抗抑郁藥單藥治療抑郁癥伴混合特征患者。該指南中，抗抑郁藥須與心境穩(wěn)定劑或非典型抗精神病藥聯(lián)用，此時可作為此類患者的二線治療，如奧（氮平）氟（西?。┖蟿？梢钥吹?，有關雙相障礙患者使用抗抑郁藥的爭論已擴展至抑郁癥伴混合特征人群中。

事實上，抗抑郁藥用于此類患者的證據(jù)確實不多，導致公說公有理，婆說婆有理。然而，現(xiàn)有證據(jù)的確提示抗抑郁藥在患者心境轉相中的潛在角色。在DSM-5引入伴混合特征這一概念之前，Koukopoulos等對抑郁患者的興奮性癥狀，如精神運動性激越、過度健談、思維奔逸、易激惹、心境不穩(wěn)等進行了評估；結果發(fā)現(xiàn)，此類混合性抑郁患者中，大部分（56%）的興奮性癥狀實際上出現(xiàn)于藥物治療之后，尤其是抗抑郁藥。Sani等開展的研究采用了同樣的混合性抑郁定義，結果與之類似。

一線治療方面，除抗抑郁藥之外，佛羅里達指南還推薦了非典型抗精神病藥及心境穩(wěn)定劑。然而，工作組指南僅將非典型抗精神病藥作為一線治療，而將心境穩(wěn)定劑作為二線治療。鋰鹽治療抑郁伴混合特征的證據(jù)有限，但該藥有助于改善患者的攻擊行為及自殺傾向，而拉莫三嗪或雙丙戊酸鹽也可為患者帶來獲益。

哪些非典型抗精神病藥可以一用？一些證據(jù)顯示，喹硫平、奧氮平及阿塞那平可有效治療伴混合特征的心境事件發(fā)作，但只有齊拉西酮及魯拉西酮針對類似于DSM-5中抑郁癥伴混合特征定義的患者開展過研究。

結論

抑郁癥伴混合特征在臨床中并不鮮見，此類患者的病情可能更為復雜嚴重，對治療應答較差?；诂F(xiàn)有證據(jù)，很多此類患者對傳統(tǒng)抗抑郁藥治療的應答并不理想，進而需要采用新的治療思路。其中，非典型抗精神病藥及心境穩(wěn)定劑在這些患者的治療中扮演著重要的角色。