相比于不伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作,精神病性抑郁(PMD)的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸均有所不同;然而目前,針對PMD的研究及臨床識別仍明顯不足。
發(fā)表于3月《英國精神病學雜志》的一篇社論中,M.Heslin及A.H.Young圍繞精神病性抑郁在臨床實踐及研究中所面臨的挑戰(zhàn)發(fā)表了觀點,并提出了相關(guān)建議。作者的主要觀點如下
PMD概述
根據(jù)ICD-10,抑郁患者若存在妄想、幻覺或抑郁性木僵,則被視為「伴精神病性癥狀的抑郁發(fā)作」,又稱「精神病性抑郁(PMD)」。其中,患者的幻覺及妄想既可能與心境相協(xié)調(diào),如以自罪、死亡、虛無為主題;也可能與抑郁心境不協(xié)調(diào),如被害、被控制、思維插入等。DSM-IV及DSM-5對PMD的定義與之類似。
一般人群中,PMD的時點患病率為0.4%(4/1000),而精神分裂癥約為0.46%(4.6/1000)。PMD常被劃入精神病性障礙的范疇;有研究者認為,PMD的發(fā)病率與其他精神病性障礙相當或更高,但其他研究得到了不同的結(jié)論,可能與研究的方法學差異有關(guān)。
探討PMD患者長期轉(zhuǎn)歸的研究很少。一些人認為,伴精神病性癥狀的抑郁終究仍是抑郁,基于臨床直覺,其轉(zhuǎn)歸應(yīng)優(yōu)于精神分裂癥及雙相障礙。然而證據(jù)顯示,PMD患者的死亡風險與精神分裂癥患者相當或更高,高于雙相障礙患者。此外,PMD患者自殺未遂及自殺死亡的風險高于精神分裂癥及雙相障礙。一項隨訪十年的研究顯示,PMD患者的社會及醫(yī)療轉(zhuǎn)歸優(yōu)于精神分裂癥,但更容易試圖自殺或自傷。
因此,PMD并非可以等閑視之的臨床狀況,需要積極地加以識別及治療。然而,我們所了解的仍不多。
一、難以識別
國家精神衛(wèi)生協(xié)作中心指出,PMD常常無法得到準確的診斷,因為相比于典型精神病性障礙患者突出的、成體系的、古怪離奇的癥狀,PMD患者的精神病性癥狀往往「不夠顯著、間斷出現(xiàn)或被掩蓋」。Rothschild與Schatzberg稱,PMD經(jīng)常與無精神病性癥狀的抑郁及其他精神病性障礙相混淆;他們強調(diào),PMD患者常常能夠識別自己思維進程中的問題,羞于向外界透露,并將不同尋常的想法及感覺加以隱瞞,升高了識別的難度。
Rothschild等對65名符合PMD診斷標準的患者進行了回顧,發(fā)現(xiàn)相當一部分患者被誤診,主要被誤診為不伴精神病性癥狀的抑郁、抑郁未特定及心境障礙未特定,而無一人被誤診為精神病性障礙。研究者認為,PMD患者的抑郁相對不容易被遺漏,關(guān)鍵在于精神病性癥狀;另一種可能性是,醫(yī)生并未將患者的自罪、貧窮、被害妄想等視為精神病性癥狀。
臨床實踐中,將抑郁患者的精神病性癥狀混入「普通」抑郁綜合征中加以處理,顯然是有問題的,可能導(dǎo)致不恰當?shù)闹委熂鞍Y狀的惡化——如下文所述,此類患者可能需要聯(lián)用抗精神病藥或電休克治療,單純抗抑郁藥治療的效果不一定理想。
為提高PMD的正確診斷率,研究者提出了多種方法,如詢問患者有無「非理性的擔憂」,以引出潛在的精神病性觀念;相比于直接給患者貼標簽,這種問診方式能讓患者感覺舒服一些。此外,還可以與患者家屬溝通,或使用經(jīng)過改良的評估量表。然而,上述手段的敏感性及特異性尚未經(jīng)過充分的驗證。
二、治療空白
針對PMD,目前尚缺乏具有循證學證據(jù)的治療選擇,相關(guān)研究證據(jù)嚴重不足。NICE指南中僅有一小段介紹了PMD的治療:
1.10.3.1,對于伴有精神病性癥狀的抑郁患者,考慮在現(xiàn)有治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用抗精神病藥(但最優(yōu)劑量及治療時長尚不明確)。
2010年的更新中,作者增加了一段臨床總結(jié),稱尚無關(guān)于PMD藥物治療的高質(zhì)量證據(jù),原因在于研究難以招募到足夠多的PMD患者。因此,醫(yī)生應(yīng)將現(xiàn)有證據(jù)視為低質(zhì)量;但具體應(yīng)如何操作,指南仍未提及。
目前,PMD的主要治療手段包括藥物治療及電休克治療。Parker等開展了一項meta分析,比較了抗抑郁藥+抗精神病藥vs.電休克治療vs.單用抗抑郁藥或抗精神病藥針對PMD患者的療效。結(jié)果顯示,電休克治療呈現(xiàn)優(yōu)于抗抑郁藥+抗精神病藥的趨勢,且顯著優(yōu)于單用三環(huán)類藥物??挂钟羲?抗精神病藥似乎優(yōu)于單用抗抑郁藥或抗精神病,但未達到統(tǒng)計學意義。
一項研究報告稱,PMD患者接受雙側(cè)電休克治療后的緩解率高達95%;另一項研究則顯示,精神病性癥狀與超短脈沖右單側(cè)電休克治療后痊愈顯著相關(guān)(OR7.18,P=0.032)。此時,伴有精神病性癥狀似乎反而成為利好消息,為患者帶來了更好的電休克治愈率。然而,這兩項研究均未直接比較電休克與抗抑郁藥/抗精神病藥治療的效果,進而無法解答哪一類治療效果最佳這一關(guān)鍵問題。
近二十年來,與PMD治療相關(guān)的研究進展不大。Farahani與Correll開展了一項系統(tǒng)綜述及meta分析,比較了抗抑郁藥vs.抗精神病藥vs.兩者聯(lián)用針對PMD的療效。其結(jié)論為,兩類藥物聯(lián)用確實優(yōu)于單用,但無法就具體的藥物組合給出建議。Leadholm回顧了9部國際治療指南,發(fā)現(xiàn)指南之間存在沖突。其中,6部指南推薦抗抑郁藥+抗精神病藥治療PMD,另外3部建議單用抗抑郁藥,5部指南將電休克作為與藥物并列的一線選擇。
最新的英國精神藥理學會(BAP)指南中,針對PMD,抗抑郁藥+抗精神病藥的優(yōu)先級優(yōu)于單用抗抑郁藥或抗精神病藥;指南同時推薦考慮電休克治療。
眾多指南中,只有CANMAT臨床指南提到了心理治療,稱心理治療對PMD患者「不適用」。
無疑,人們需要繼續(xù)開展相關(guān)治療研究,首先需要克服的難題仍是正確地識別PMD患者。然而,PMD診斷穩(wěn)定性的不足進一步增加了難度。
三、診斷穩(wěn)定性不足
對于疾病分類學診斷實體而言,診斷穩(wěn)定性具有重要意義。前瞻性數(shù)據(jù)顯示,PMD的診斷穩(wěn)定性范圍很寬,為24-100%,原因在于相關(guān)研究的異質(zhì)性很高。作為參照,精神分裂癥為50-100%,無精神病性癥狀的抑郁約為40%,雙相障礙約為35%。如果僅基于發(fā)病率樣本進行前瞻性觀察,PMD的診斷一致性為47–95%,而精神分裂癥為73–96%。然而,相關(guān)研究的觀察時間差異同樣很大,從6個月至10年不等。6個月時,絕大部分(95%)PMD患者的診斷尚無變化;然而10年后,仍維持PMD診斷的患者已不到一半(48%)。
診斷穩(wěn)定性似乎與年齡有關(guān)。一項研究探討了患者從PMD轉(zhuǎn)化為雙相障礙的高危因素,發(fā)現(xiàn)隨著起病年齡的增加,診斷修改為雙相障礙的可能性逐漸降低。另一項研究圍繞抑郁癥向精神分裂癥的轉(zhuǎn)變進行了探討,結(jié)果顯示,年齡較小是這一轉(zhuǎn)化最強的預(yù)測因素之一。
PMD診斷的不穩(wěn)定性對相關(guān)研究也有重要的啟示。探討某種疾病的病因時,發(fā)病率樣本優(yōu)于患病率樣本,因為后者的結(jié)果容易偏向病情更嚴重者。然而,若診斷不穩(wěn)定性較高,其結(jié)果則不一定可靠。與之類似,由于「根基不穩(wěn)」,其他使用基線診斷的研究也可能受到影響。
此外,PMD的診斷如此不穩(wěn)定究竟意味著什么,同樣是個問題,但并不在本文的討論范圍之內(nèi)。無論如何,有關(guān)精神科診斷分類的爭議從未停止,分類方法的巨變對臨床決策及研究方法學均會造成重大影響。
1、舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀,包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。 2、舍曲林也用于治療強迫癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止強迫癥初始癥狀的復(fù)發(fā)。
健客價: ¥83輕、中度抑郁和焦慮。 神經(jīng)衰弱、心因性抑郁,抑郁性神經(jīng)官能癥,隱匿性抑郁,心身疾病伴焦慮和情感淡漠,更年期抑郁,嗜酒及藥癮者的焦躁不安及抑郁。
健客價: ¥61治療抑郁障礙,治療伴有或不伴有廣場恐怖癥的驚恐障礙。
健客價: ¥108鹽酸帕羅西汀片,適應(yīng)癥為治療各種類型的抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。常見的抑郁癥狀:乏力、睡眠障礙、對日常活動缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。 治療強迫性神經(jīng)癥。常見的強迫癥狀:感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動或想象、從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動。 治療伴有或不伴有廣場恐怖的驚恐障礙。常見的驚恐發(fā)作癥狀:心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。 治療社交恐怖癥/
健客價: ¥54適應(yīng)癥為治療各種類型的抑郁癥、強迫性神經(jīng)癥、伴有或不伴有廣場恐怖癥的驚恐障礙、社交恐怖癥/社交焦慮癥。(詳見內(nèi)包裝說明書)
健客價: ¥75用于治療抑郁癥,用于治療廣泛性焦慮障礙。
健客價: ¥237用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀(如:幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如:反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如抑郁、負罪感、焦慮)。對于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。
健客價: ¥27.5用于治療抑郁癥。
健客價: ¥79本品不僅對精神病陽性癥狀有效,對陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個亞型,對幻覺妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負罪感、焦慮)。對一些用傳統(tǒng)抗精神病藥治療無效或療效不好的病人,改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動和幻覺妄想。因?qū)е铝<毎麥p少癥,一般不宜作為首選藥。
健客價: ¥12本品不僅對精神病陽性癥狀有效,對陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個亞型,對幻覺妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負罪感、焦慮)。對一些用傳統(tǒng)抗精神病藥治療無效或療效不好的病人,改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動和幻覺妄想。因?qū)е铝<毎麥p少癥,一般不宜作為優(yōu)選藥。
健客價: ¥111.用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀(如幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負罪感、焦慮)。對于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。 2.可用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作,其表現(xiàn)為情緒高漲、夸大或易激惹、自我評價過高、睡眠要求減
健客價: ¥58本品不僅對精神病陽性癥狀有效,對陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個亞型,對幻覺妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負罪感、焦慮)。
健客價: ¥21主要治療躁狂癥,對躁狂和抑郁交替發(fā)作的雙相情感性精神障礙有很好的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)作用,對反復(fù)發(fā)作的抑郁癥也有預(yù)防發(fā)作作用。也用于治療分裂-情感性精神病。
健客價: ¥28用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀(如幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負罪感、焦慮)。對于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。
健客價: ¥10用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀(如幻覺、幻想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負罪感、焦慮)。 對于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,維思通可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。
健客價: ¥23用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀(如:幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如:反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負罪感、焦慮)。對于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。
健客價: ¥30主要治療躁狂癥,對躁狂和抑郁交替發(fā)作的雙相情感性精神障礙有很好的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)作用,對反復(fù)發(fā)作的抑郁癥也有預(yù)防發(fā)作作用。也用于治療分裂-情感性精神病。
健客價: ¥65鹽酸帕羅西汀片: 鹽酸帕羅西汀片,適應(yīng)癥為治療各種類型的抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。常見的抑郁癥狀:乏力、睡眠障礙、對日?;顒尤狈εd趣和愉悅感、食欲減退。 治療強迫性神經(jīng)癥。常見的強迫癥狀:感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動或想象、從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動。 治療伴有或不伴有廣場恐怖的驚恐障礙。常見的驚恐發(fā)作癥狀:心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。 治療
健客價: ¥599草酸艾司西酞普蘭片(來士普):治療抑郁障礙,治療伴有或不伴有廣場恐怖癥的驚恐障礙。 舒肝解郁膠囊:舒肝解郁,健脾安神。適用于輕、中度單相抑郁癥屬肝郁脾虛證者,癥見情緒低落、興趣下降、遲滯、入睡困難、早醒、多夢、緊張不安、急躁易怒、食少納呆、胸悶、疲乏無力、多汗、疼痛、舌苔白或膩,脈弦或細。
健客價: ¥960用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀(如:幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如:反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負罪感、焦慮)。對于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。
健客價: ¥521.復(fù)雜部分性發(fā)作,亦稱精神運動性發(fā)作或顳葉癲癇,全身性強直一陣攣性發(fā)作,上述兩種混合性發(fā)作或其他部分性或全身性發(fā)作。 2.可用于緩解三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛,也可用于脊髓癆的閃電樣痛,多發(fā)性硬化、周圍性糖尿病性神經(jīng)痛,幻肢痛和外傷后神經(jīng)痛,有時也能緩解某些皰疹后神經(jīng)痛。 3.預(yù)防或治療雙相性躁狂-抑郁癥:對鋰或抗精神病藥或抗抑郁藥無效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥,可單用或與鋰和其他抗抑郁藥合
健客價: ¥19用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀(如:幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如:反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負罪感、焦慮)。對于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。
健客價: ¥471.用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀(如幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負罪感、焦慮)。對于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。 2.可用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作,其表現(xiàn)為情緒高漲、夸大或易激惹、自我評價過高、睡眠要求減
健客價: ¥104本品不僅對精神病陽性癥狀有效,對陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個亞型,對幻覺妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負罪感、焦慮)。對一些用傳統(tǒng)抗精神病藥治療無效或療效不好的病人,改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動和幻覺妄想。因?qū)е铝<毎麥p少癥,一般不宜作為首選藥。
健客價: ¥13