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精神病性抑郁:我們還需要知道什么?

2018-05-29 來源:醫(yī)脈通精神科  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:診斷穩(wěn)定性似乎與年齡有關(guān)。一項研究探討了患者從PMD轉(zhuǎn)化為雙相障礙的高危因素,發(fā)現(xiàn)隨著起病年齡的增加,診斷修改為雙相障礙的可能性逐漸降低。

相比于不伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作,精神病性抑郁(PMD)的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸均有所不同;然而目前,針對PMD的研究及臨床識別仍明顯不足。

發(fā)表于3月《英國精神病學雜志》的一篇社論中,M.Heslin及A.H.Young圍繞精神病性抑郁在臨床實踐及研究中所面臨的挑戰(zhàn)發(fā)表了觀點,并提出了相關(guān)建議。作者的主要觀點如下

PMD概述

根據(jù)ICD-10,抑郁患者若存在妄想、幻覺或抑郁性木僵,則被視為「伴精神病性癥狀的抑郁發(fā)作」,又稱「精神病性抑郁(PMD)」。其中,患者的幻覺及妄想既可能與心境相協(xié)調(diào),如以自罪、死亡、虛無為主題;也可能與抑郁心境不協(xié)調(diào),如被害、被控制、思維插入等。DSM-IV及DSM-5對PMD的定義與之類似。

一般人群中,PMD的時點患病率為0.4%(4/1000),而精神分裂癥約為0.46%(4.6/1000)。PMD常被劃入精神病性障礙的范疇;有研究者認為,PMD的發(fā)病率與其他精神病性障礙相當或更高,但其他研究得到了不同的結(jié)論,可能與研究的方法學差異有關(guān)。

探討PMD患者長期轉(zhuǎn)歸的研究很少。一些人認為,伴精神病性癥狀的抑郁終究仍是抑郁,基于臨床直覺,其轉(zhuǎn)歸應(yīng)優(yōu)于精神分裂癥及雙相障礙。然而證據(jù)顯示,PMD患者的死亡風險與精神分裂癥患者相當或更高,高于雙相障礙患者。此外,PMD患者自殺未遂及自殺死亡的風險高于精神分裂癥及雙相障礙。一項隨訪十年的研究顯示,PMD患者的社會及醫(yī)療轉(zhuǎn)歸優(yōu)于精神分裂癥,但更容易試圖自殺或自傷。

因此,PMD并非可以等閑視之的臨床狀況,需要積極地加以識別及治療。然而,我們所了解的仍不多。

一、難以識別

國家精神衛(wèi)生協(xié)作中心指出,PMD常常無法得到準確的診斷,因為相比于典型精神病性障礙患者突出的、成體系的、古怪離奇的癥狀,PMD患者的精神病性癥狀往往「不夠顯著、間斷出現(xiàn)或被掩蓋」。Rothschild與Schatzberg稱,PMD經(jīng)常與無精神病性癥狀的抑郁及其他精神病性障礙相混淆;他們強調(diào),PMD患者常常能夠識別自己思維進程中的問題,羞于向外界透露,并將不同尋常的想法及感覺加以隱瞞,升高了識別的難度。

Rothschild等對65名符合PMD診斷標準的患者進行了回顧,發(fā)現(xiàn)相當一部分患者被誤診,主要被誤診為不伴精神病性癥狀的抑郁、抑郁未特定及心境障礙未特定,而無一人被誤診為精神病性障礙。研究者認為,PMD患者的抑郁相對不容易被遺漏,關(guān)鍵在于精神病性癥狀;另一種可能性是,醫(yī)生并未將患者的自罪、貧窮、被害妄想等視為精神病性癥狀。

臨床實踐中,將抑郁患者的精神病性癥狀混入「普通」抑郁綜合征中加以處理,顯然是有問題的,可能導(dǎo)致不恰當?shù)闹委熂鞍Y狀的惡化——如下文所述,此類患者可能需要聯(lián)用抗精神病藥或電休克治療,單純抗抑郁藥治療的效果不一定理想。

為提高PMD的正確診斷率,研究者提出了多種方法,如詢問患者有無「非理性的擔憂」,以引出潛在的精神病性觀念;相比于直接給患者貼標簽,這種問診方式能讓患者感覺舒服一些。此外,還可以與患者家屬溝通,或使用經(jīng)過改良的評估量表。然而,上述手段的敏感性及特異性尚未經(jīng)過充分的驗證。

二、治療空白

針對PMD,目前尚缺乏具有循證學證據(jù)的治療選擇,相關(guān)研究證據(jù)嚴重不足。NICE指南中僅有一小段介紹了PMD的治療:

1.10.3.1,對于伴有精神病性癥狀的抑郁患者,考慮在現(xiàn)有治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用抗精神病藥(但最優(yōu)劑量及治療時長尚不明確)。

2010年的更新中,作者增加了一段臨床總結(jié),稱尚無關(guān)于PMD藥物治療的高質(zhì)量證據(jù),原因在于研究難以招募到足夠多的PMD患者。因此,醫(yī)生應(yīng)將現(xiàn)有證據(jù)視為低質(zhì)量;但具體應(yīng)如何操作,指南仍未提及。

目前,PMD的主要治療手段包括藥物治療及電休克治療。Parker等開展了一項meta分析,比較了抗抑郁藥+抗精神病藥vs.電休克治療vs.單用抗抑郁藥或抗精神病藥針對PMD患者的療效。結(jié)果顯示,電休克治療呈現(xiàn)優(yōu)于抗抑郁藥+抗精神病藥的趨勢,且顯著優(yōu)于單用三環(huán)類藥物??挂钟羲?抗精神病藥似乎優(yōu)于單用抗抑郁藥或抗精神病,但未達到統(tǒng)計學意義。

一項研究報告稱,PMD患者接受雙側(cè)電休克治療后的緩解率高達95%;另一項研究則顯示,精神病性癥狀與超短脈沖右單側(cè)電休克治療后痊愈顯著相關(guān)(OR7.18,P=0.032)。此時,伴有精神病性癥狀似乎反而成為利好消息,為患者帶來了更好的電休克治愈率。然而,這兩項研究均未直接比較電休克與抗抑郁藥/抗精神病藥治療的效果,進而無法解答哪一類治療效果最佳這一關(guān)鍵問題。

近二十年來,與PMD治療相關(guān)的研究進展不大。Farahani與Correll開展了一項系統(tǒng)綜述及meta分析,比較了抗抑郁藥vs.抗精神病藥vs.兩者聯(lián)用針對PMD的療效。其結(jié)論為,兩類藥物聯(lián)用確實優(yōu)于單用,但無法就具體的藥物組合給出建議。Leadholm回顧了9部國際治療指南,發(fā)現(xiàn)指南之間存在沖突。其中,6部指南推薦抗抑郁藥+抗精神病藥治療PMD,另外3部建議單用抗抑郁藥,5部指南將電休克作為與藥物并列的一線選擇。

最新的英國精神藥理學會(BAP)指南中,針對PMD,抗抑郁藥+抗精神病藥的優(yōu)先級優(yōu)于單用抗抑郁藥或抗精神病藥;指南同時推薦考慮電休克治療。

眾多指南中,只有CANMAT臨床指南提到了心理治療,稱心理治療對PMD患者「不適用」。

無疑,人們需要繼續(xù)開展相關(guān)治療研究,首先需要克服的難題仍是正確地識別PMD患者。然而,PMD診斷穩(wěn)定性的不足進一步增加了難度。

三、診斷穩(wěn)定性不足

對于疾病分類學診斷實體而言,診斷穩(wěn)定性具有重要意義。前瞻性數(shù)據(jù)顯示,PMD的診斷穩(wěn)定性范圍很寬,為24-100%,原因在于相關(guān)研究的異質(zhì)性很高。作為參照,精神分裂癥為50-100%,無精神病性癥狀的抑郁約為40%,雙相障礙約為35%。如果僅基于發(fā)病率樣本進行前瞻性觀察,PMD的診斷一致性為47–95%,而精神分裂癥為73–96%。然而,相關(guān)研究的觀察時間差異同樣很大,從6個月至10年不等。6個月時,絕大部分(95%)PMD患者的診斷尚無變化;然而10年后,仍維持PMD診斷的患者已不到一半(48%)。

診斷穩(wěn)定性似乎與年齡有關(guān)。一項研究探討了患者從PMD轉(zhuǎn)化為雙相障礙的高危因素,發(fā)現(xiàn)隨著起病年齡的增加,診斷修改為雙相障礙的可能性逐漸降低。另一項研究圍繞抑郁癥向精神分裂癥的轉(zhuǎn)變進行了探討,結(jié)果顯示,年齡較小是這一轉(zhuǎn)化最強的預(yù)測因素之一。

PMD診斷的不穩(wěn)定性對相關(guān)研究也有重要的啟示。探討某種疾病的病因時,發(fā)病率樣本優(yōu)于患病率樣本,因為后者的結(jié)果容易偏向病情更嚴重者。然而,若診斷不穩(wěn)定性較高,其結(jié)果則不一定可靠。與之類似,由于「根基不穩(wěn)」,其他使用基線診斷的研究也可能受到影響。

此外,PMD的診斷如此不穩(wěn)定究竟意味著什么,同樣是個問題,但并不在本文的討論范圍之內(nèi)。無論如何,有關(guān)精神科診斷分類的爭議從未停止,分類方法的巨變對臨床決策及研究方法學均會造成重大影響。

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