近期，Ofori-Atta等在非洲國家加納開展了一項隨機對照研究[1]，對以下課題進行了探討：相比于單用當(dāng)?shù)貍鹘y(tǒng)的信仰療法，在其基礎(chǔ)上聯(lián)用精神科專業(yè)治療能否改善精神分裂癥及心境障礙患者的癥狀及被關(guān)鎖情況。

結(jié)果顯示，基于簡明精神科評定量表（BPRS），干預(yù)組受試者的精神癥狀改善顯著優(yōu)于對照組（P=0.003,效應(yīng)量-0.48）；然而，兩組患者被關(guān)鎖的天數(shù)并無顯著差異。該研究發(fā)表于今年1月的《英國精神病學(xué)雜志》（BJP，影響因子6.347）。

加納屬于低收入國家，全國共兩千五百萬人口，但只有25名精神科醫(yī)生、30名臨床心理醫(yī)生及900名精神科護士。該國大部分需要治療的精神障礙患者求助于「信仰治療中心」，在類似集中營的環(huán)境下，接受諸如強迫禁食、祈禱及鐵鏈關(guān)鎖之類的治療。

同期發(fā)表的一篇社論[2]中，VikramPatel與KamaldeepBhui指出，對精神障礙患者進行關(guān)鎖，以及在監(jiān)獄或精神病院中對其進行監(jiān)禁或虐待，是對精神科及人性的冒犯。盡管精神科醫(yī)療始終需要考慮文化及社會背景，但也不能以允許侵犯人權(quán)為代價。然而，想要解除精神障礙患者身上的鐵索也絕非易事，需要多方面的共同努力。

精神障礙患者被關(guān)鎖的現(xiàn)象由來已久：關(guān)鎖對象為「激越，或被認為存在較高傷人或自傷風(fēng)險，或在未告知工作人員的情況下外走」的精神障礙患者，工具為「一根長約兩英尺（61cm）的鐵索，一端銬在患者的一條腿上，另一端固定在混凝土地面上。」

Ofori-Atta等開展的研究中，受試者在入組前14天內(nèi)平均被關(guān)鎖了12天。該研究有很多值得注意的地方，其中之一在于倫理學(xué)方面的顧慮，包括研究者如何成功地從如此多被關(guān)鎖的重性精神障礙患者處獲取到知情同意，以及參與研究的精神科醫(yī)師為何不給對照組的患者用藥（干預(yù)組與對照組受試者的癥狀嚴(yán)重度相當(dāng)）。這些倫理學(xué)問題在另一篇社論[3]中得到了討論，在此不贅述。

無論如何，不只是加納，很多國家都存在關(guān)鎖精神障礙患者的現(xiàn)象。全球精神衛(wèi)生工作者、政策制定者及民間社會必須設(shè)法與社區(qū)、業(yè)余治療者甚至宗教服務(wù)提供者展開協(xié)作，以解決這一問題。

抗精神病藥并不夠

本項研究的一個美好初衷必然在于，通過使用抗精神病藥減輕患者的癥狀，促成精神障礙患者關(guān)鎖行為的改變。就這一點而言，本項研究最突出的發(fā)現(xiàn)在于，盡管抗精神病藥的確改善了癥狀，但卻未能減少患者被關(guān)鎖的天數(shù)。即便是被關(guān)鎖在「祈禱營」中的患者，抗精神病藥治療同樣有用，進一步證明了此類藥物的價值，但癥狀的改善對被關(guān)鎖的天數(shù)幾乎毫無影響，直接「打臉」了一種合理化說辭，即關(guān)鎖患者單純就是為了控制行為癥狀。

盡管我們并不確定，為什么患者在癥狀改善后仍持續(xù)被關(guān)鎖，但我們可以推測，這一現(xiàn)象與照料者中廣泛存在的、針對精神障礙及其相關(guān)行為的污名化及恐懼相關(guān)：「要是突然再鬧起來怎么辦」；即便操作者并非有意為之，關(guān)鎖給人的印象仍是監(jiān)禁及懲罰的意味大于治療和關(guān)心。來自其他國家的證據(jù)也顯示，與關(guān)鎖同時發(fā)生的還有針對患者的毆打、監(jiān)禁及其他形式的約束。

治療者及患者家屬為什么會允許這種現(xiàn)象發(fā)生？可能的因素有很多，包括缺乏其他治療手段、對精神障礙及其生物醫(yī)學(xué)治療手段缺乏了解、嚴(yán)重的病恥感、對宗教權(quán)威的絕對虔誠等。盡管這些宗教及靈性儀式及支持網(wǎng)絡(luò)并非完全一無是處，但對于治病而言并不總能帶來好處。

研究的啟示很明確：單純用藥控制精神障礙患者的癥狀，并不能從根上減少關(guān)鎖行為。研究再次確認，精神病患者的管理需要全面的、生物社會心理的、具有人文關(guān)懷的手段，尤其是對于健康素養(yǎng)及資源非常有限的地區(qū)而言，人們需要對社會層面上的阻礙加以關(guān)注。

不過，研究者斷言「精神科治療」并不能減少關(guān)鎖行為，這一表述是錯誤的，除非認為精神科治療只有藥物，而不考慮社會、文化及患者個人的背景。事實上，精神科治療的范疇遠遠不止藥物。

解鎖在行動

首先，任何法律法令均具有震懾作用；即便并非法律工作者，我們也應(yīng)強硬地加以使用。最好的例子是《聯(lián)合國殘疾人權(quán)利公約》，目前已在近一百個國家獲得通過。針對一線工作人員，包括治療者、醫(yī)務(wù)工作者及監(jiān)獄保安等，采取「胡蘿卜加大棒」的手段是必需的；另一方面，我們絕對不能讓文化相對論偷偷潛入爭論，讓關(guān)鎖之類的手段披上合理的外衣，即便是臨時使用。

患者可以從多個角度解釋自身的疾病，也能接受多種形式的治療。宗教手段及社會支持可能有幫助，但不能以犧牲人權(quán)為代價，也不能湮沒我們對于好的精神科治療的認知。

法律行動必須與基于社區(qū)的社會心理服務(wù)相結(jié)合，聚焦于社會融合，讓精神障礙患者享受到與其他公民同樣的權(quán)利，包括在外界支持下參與自身的治療決策。這種多模式的解鎖措施已在多個國家收到了成效：

2017年7月，加納16名被關(guān)鎖于Nyakumasi祈禱營的人員獲得解救，其中仍存在癥狀的患者獲得了醫(yī)院治療，而這正是一組非政府組織（NGO）強硬要求所爭取到的結(jié)果。

在印度尼西亞，作為一種類似于關(guān)鎖的軀體約束措施，「pasung」廣泛應(yīng)用于精神障礙患者的管理。根據(jù)該國衛(wèi)生部報告，該國一度有超過18000人處于pasung狀態(tài)。2012年以來，該國開展了一項行動，聚焦于提高公眾對精神健康的認知，并提供跨部門的、社區(qū)導(dǎo)向的精神衛(wèi)生服務(wù)，已成功解鎖了超過80%的患者。

在這些國家，對一系列社會心理治療措施的執(zhí)行進行任務(wù)分擔(dān)（Task-sharing），被證明為一種有效的、成本可負擔(dān)的社區(qū)精神醫(yī)療模式。

發(fā)達國家就更好嗎？

中低收入國家的關(guān)鎖行為并非重性精神障礙患者自由權(quán)受侵犯的唯一存在形式。事實上，在西方高收入國家的精神科醫(yī)療機構(gòu)，類似行為也絕不少見，常見的是軀體約束及隔離：首先對患者實施「保護」，開高效價抗精神病藥注射劑醫(yī)囑，由身強力壯的工作人員刺入患者不斷掙扎的身體，這可能是傳統(tǒng)的關(guān)鎖行為滲入現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)的一種最常見的形式。

在全世界最富有的那些國家，對精神障礙患者實施監(jiān)禁則是另一種形式。例如，美國在醫(yī)療上所花費的金錢超過其他任何國家，但在該國50個州中的44個，監(jiān)獄里的重性精神障礙患者比醫(yī)院里還多。

結(jié)語

針對精神障礙患者的關(guān)鎖行為是對人權(quán)的侵犯，稱其為監(jiān)禁、選擇性懲罰及排斥患者的形式也并不為過。

很久之前，人們針對HIV/AIDS患者的權(quán)利也存在類似的侵犯；但在社會的共同努力下，這一現(xiàn)象已成為過去時。人們曾經(jīng)談之色變的絕癥目前已成為慢性病，患者可以免費醫(yī)療，并過上免于被歧視的生活。然而，這一切并不便宜：HIV/AIDS相關(guān)的每個傷殘調(diào)整生命年（DALY）的發(fā)展援助金額超過140美元，而精神及物質(zhì)使用障礙還不到1美元。

精神衛(wèi)生工作者應(yīng)挺直腰板，與精神障礙患者聯(lián)合起來，力爭沒有一名患者被關(guān)鎖，無論是字面意思還是象征層面，讓世界為我們的共同事業(yè)所矚目。