臨床表現(xiàn)

女性、老年人更多見。表現(xiàn)為四種類型：

①入睡困難；

②睡眠維持障礙，易醒；

③早醒（醒后不能再睡）；

④睡眠質量差，次日晨醒后仍困倦，無精力恢復感。

多數(shù)患者因過度關注自身睡眠問題產生焦慮，出現(xiàn)緊張、不安、情緒低落，嚴重者有心率加快、體溫升高、周圍血管收縮等自主神經紊亂癥狀。而焦慮又可加重失眠，導致癥狀的惡性循環(huán)。

治療

治療總體目標

盡可能明確病因，改善睡眠質量和（或）增加有效睡眠時間；恢復社會功能，提高患者的生活質量；減少或消除與失眠相關的軀體疾病或與軀體疾病共病的風險;避免藥物干預帶來的負面效應。

非藥物治療

a.睡眠衛(wèi)生教育

b.放松治療

c.行為治疔

d.認知與行為治療

藥物治療

1.苯二氮?類受體激動劑

（1）苯二氮?類藥物

包括地西泮（安定）、氯氮?（利眠寧）、硝西泮（硝基安定）、艾司唑侖（舒樂安定）等。BZDs通過非選擇性激動γ氨基丁酸受體A（GABAA）上不同的α亞基發(fā)揮作用，有催眠、抗焦慮、解痙和肌肉松弛等藥理作用?？梢钥s短人睡時間、減少覺醒時間和次數(shù)、增加總睡眠時間。

不良反應包括日間困倦、頭昏、肌張力下降、跌倒和認知功能減退等。

（2）非苯二氮?類

藥物包括唑吡坦、比坦控釋劑、佐四競隆、右佐匹克隆和扎來普隆等與BZDs相比，所以新型非苯二氮?類藥物僅有單一的催眠作用，無肌松弛和抗驚厥作用。

2．褪黑素和褪黑素受體激動劑

褪黑素參與調節(jié)睡眠一覺醒周期，可以改善時差癥狀、睡眠時相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調性睡眠障礙.因不良反應很小，可在老年人群中使用，也用于倒時差。褪黑素受體激動劑包括雷美爾通、阿戈美拉汀等。

雷美爾通是目前臨床使用的褪黑素受體MT1和MT2激動劑，可縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時間，可用于治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調性睡眠障礙。由于沒有藥物依賴性，也不會產生戒斷癥狀，已獲準長期治療失眠。阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動劑也是5-羥色胺受體拮抗劑，因此具有抗抑郁和催眠雙重作用，能夠改善抑郁障礙相關的失眠，縮短睡眠潛伏期。增加睡眠連續(xù)性。

3、抗抑郁藥

失眠伴有焦慮、抑郁心境時候應用。

小劑量多塞平、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、小劑量米氮平抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應用提高患者依從性。例如，唑吡坦和帕羅西汀聯(lián)用可以快速緩解失眠癥狀，同時協(xié)同改善抑郁和焦慮癥狀。

抗失眠藥物的合理應用

（1）把握獲益與風險的平衡

在選擇干預藥物時需要考慮癥狀的針對性、既往用藥反應、患者一般狀況、當前用藥的相互作用、藥物不良反應以及現(xiàn)患的其他疾病。在遵循治療原則的同時還需兼顧個體化原則。

（2）注意藥物依賴及停藥反彈

由于長期服用會有藥物依賴及停藥反彈，原則上使用最低有效劑量、間斷給藥（每周2～4次）、短期給藥（常規(guī)用藥不超過3～4周）、減藥緩慢和逐漸停藥（每天減掉原藥的25%）。

（3）失眠的藥物治療策略為

①失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其他疾病時，應同時治療原發(fā)或伴發(fā)疾?。?/p>

②藥物治療開始后應監(jiān)測并評估患者的治療反應。長期、難治性失眠應在?？漆t(yī)生指導下用藥；

③原發(fā)性失眠首選短效BZRAs，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來普?。?/p>

④如首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短—中效的BZRAs或者褪黑素受體激動劑；

⑤BZRAs或褪黑素受體激動劑可以與抗抑郁劑聯(lián)合應用；

⑥對于長期應用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者，不提倡藥物連續(xù)治療，建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式。

（4）老年失眠患者首選非藥物治療手段。

老年失眠患者推薦使用non-BZDs或褪黑素受體激動劑。必需使用BZDs藥物時需謹慎，若發(fā)生共濟失調、意識模糊、反常運動、幻覺、呼吸抑制時需立即停藥并妥善處理，同時注意跌倒等意外傷害。從最小有效劑量開始，短期應用或采用間歇療法，不主張大劑量給藥，用藥過程中需密切觀察藥物不良反應。

（5）妊娠期婦女用藥

妊娠期婦女使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的安全性缺乏資料。哺乳期應用鎮(zhèn)靜催眠藥物以及抗抑郁藥物需謹慎，避免藥物通過乳汁而影響嬰兒。推薦采用非藥物干預手段治療失眠。

（6）對于圍絕經期和絕經期的失眠婦女

應首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病，如抑郁障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫停綜合征等，依據(jù)癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療，此部分患者的失眠癥狀處理與普通成人相同。

（7）伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者

BZDs由于其呼吸抑制等不良反應，在慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中慎用。Non-BZDs類藥物受體選擇性強、次晨殘余作用發(fā)生率低，使用唑吡坦和佐匹克隆治療穩(wěn)定期的輕、中度COPD的失眠患者尚未發(fā)現(xiàn)有呼吸功能不良反應的報道，但扎來普隆對伴呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者的療效尚未確定。對高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDs，必要時可在機械通氣支持（有創(chuàng)或無創(chuàng)）的同時應用并密切監(jiān)護。

（8）共病精神障礙患者

精神障礙患者中常存在失眠癥狀，應該由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師按專科原則治療和控制原發(fā)病，同時治療失眠癥狀。

（9）抑郁障礙常與失眠共病

不可孤立治療失眠以免進入惡性循環(huán)的困境。需要注意抗抑郁藥物和催眠藥物的使用有可能加重睡眠呼吸暫停綜合征和周期性腿動。焦慮障礙患者存在失眠時，以抗焦慮藥物為主，必要時在睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥物。精神分裂癥患者存在失眠時，應選擇抗精神病藥物治療為主，必要情況下可輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠。

用藥注意事項與患者教育

a.治療前向患者及其家屬告知藥物性質、作用、可能發(fā)生的不良反應及對策。治療期間密切觀察病情變化和不良反應。長期用藥時應定期評估治療的必要性。治療初期和長期治療中需要定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能。

b.藥物能引起嗜睡，在從事駕駛、儀器操作或其他要集中精神才能完成的操作時應謹慎使用，以免發(fā)生事故。

c.不能過量使用，應避免與酒精或其他能引起嗜睡作用的藥物合用。

d.長期應用苯二氮?類藥物不能突然停止使用，因為存在癥狀反彈和戒斷綜合征的風險。

e.患者及家人要警惕患者出現(xiàn)行為異常、病情惡化或自殺傾向。一旦出現(xiàn)，應立即就診。