眩暈是一種運(yùn)動(dòng)性幻覺(jué),也是一類十分復(fù)雜的疾病,常常表現(xiàn)為突發(fā)性的而客觀并不存在的一種自身和/或萬(wàn)物按一定方向旋轉(zhuǎn),浮沉,翻滾或飄逸感,是由前庭半規(guī)管系統(tǒng)病變引發(fā)人體空間定向障礙和平衡功能失調(diào)所致的一種運(yùn)動(dòng)性幻覺(jué),而并不是一種錯(cuò)覺(jué)。引起眩暈的原因有很多,那么,如何避免誤診誤治,這就需要對(duì)眩暈的診斷和治療有全面的認(rèn)識(shí)。
眩暈是一種運(yùn)動(dòng)性幻覺(jué)
人體在空間中的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)自身定向,平衡和動(dòng)作上的協(xié)調(diào),主要是通過(guò)視覺(jué),深感覺(jué),前庭覺(jué)和小腦系統(tǒng)等功能的通力合作,并在大腦皮質(zhì)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下完成的。其中,又以前庭
神經(jīng)系統(tǒng)最為主要,一旦前庭半規(guī)管和耳石系統(tǒng)功能受損且超出了人體自身的代償功能時(shí),將會(huì)出現(xiàn)眩暈和頭暈癥狀。
目前,眩暈是常見(jiàn)多發(fā)病,據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),國(guó)內(nèi)人群的眩暈患病率為0.5%,占神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診的5%到10%,住院病人的6.7%,
耳鼻喉咽科門(mén)診病人的7%。由于先天或后天的原因,未來(lái)眩暈的發(fā)病率還會(huì)上升。
眩暈發(fā)作常常為反復(fù)突發(fā)性,給患者的日常生活學(xué)習(xí)就業(yè)工作和社交活動(dòng)帶來(lái)較大影響。眩暈的病情多較復(fù)雜,可由多學(xué)科,多系統(tǒng)疾病所引起,且較多臨床醫(yī)生對(duì)其診治尚有一定困難,若稍有不慎又易導(dǎo)致誤診誤治。下面就介紹下眩暈的診斷流程:
首先對(duì)頭昏,頭暈,昏厥作出鑒別,否則一開(kāi)始就會(huì)導(dǎo)致誤差誤診和誤治。
眩暈常表現(xiàn)以突發(fā)性和間歇性的外物或/和自身按一定方向旋轉(zhuǎn),翻滾,沉浮或飄逸感為主癥,多以頭位變動(dòng)和睜眼時(shí)加重,根據(jù)病變位置的不同,可或不伴有惡心嘔吐等癥狀,以及眼球震顫和定向傾倒等體征。是由前庭半規(guī)管神經(jīng)系統(tǒng)病變所致,如美尼爾病等。
頭暈常表現(xiàn)以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥,多于行立起坐中或用眼時(shí)加重。常見(jiàn)而重要的有眼性頭暈,深感覺(jué)性頭暈,小腦性頭暈,耳石性頭暈。
暈厥在發(fā)病之初雖常有眩暈,視物不清,站立不穩(wěn)和惡心等不適,但以突發(fā)一過(guò)性意識(shí)障礙為主癥。是有多種原因?qū)е露虝盒阅X缺血所致,如血管反射性暈厥,心源性暈厥。
眼球震顫的方向,分級(jí)和類型
眼球震顫是一種不自主的節(jié)律性的眼球震顫,先向一側(cè)慢慢轉(zhuǎn)向(慢相),是因前庭系統(tǒng)受刺激引起的一種反射性運(yùn)動(dòng)。然后急速返回(快相),是由大腦皮質(zhì)繼發(fā)于眼球慢相的一種反射性運(yùn)動(dòng)。
眼球震顫的方向是由快相決定的,分為I度,II度,III度。眼球震顫的類型分為水平型,多見(jiàn)于耳性,前庭神經(jīng)性和核性病變,持續(xù)時(shí)間較短。垂直型或眩暈型多見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),甚至可以長(zhǎng)期存在。
傾倒的臨床解剖和生理學(xué)基礎(chǔ)
傾倒是因眩暈和眼球震顫導(dǎo)致病人對(duì)外物和自身體位傾倒的幻覺(jué),大腦受此幻覺(jué)影響所引起的體位向眼震慢相側(cè)傾斜或傾倒的錯(cuò)誤矯正所致。
眩暈病史的采集
了解臨床解剖和生理學(xué)基礎(chǔ)才能更好的采集病史,患者自己敘述病史時(shí)需注意患者的現(xiàn)病史,與眩暈相伴的其他癥狀和體征,既往史家族史以及既往的診治史。進(jìn)而進(jìn)行體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。
一般體格檢查包括生命體征,頭部,頸部,胸、腹部。神經(jīng)系統(tǒng)檢查及有關(guān)眩暈??茩z查。在實(shí)驗(yàn)室檢查中,根據(jù)情況選用血液,影像學(xué),電生理,腦積液及中耳液細(xì)胞學(xué)和免疫學(xué)檢查。
眩暈病變的定位診斷
眩暈病變的臨床定位診斷步驟主要是依據(jù)問(wèn)診和查體結(jié)果,根據(jù)解剖,生理和病理生理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),對(duì)其臨床癥狀和體征的分析和歸納兒確定的。其中主要有以下幾點(diǎn):
一、一般原則,抓住眩暈,分類的各自臨床特點(diǎn),用一個(gè)病灶解釋全部病情。定位和定性診斷相互參照進(jìn)行,臨床定位診斷和實(shí)驗(yàn)室檢查相互驗(yàn)證。
根據(jù)問(wèn)診和查體資料,判定眩暈的類別,是耳性眩暈,前庭神經(jīng)性眩暈還是腦性眩暈或者是頸性眩暈。
二、根據(jù)半規(guī)管功能檢查結(jié)果(以毀壞病變?yōu)槔?。比如?nèi)耳或腦底前庭神經(jīng)病變,前庭外側(cè)核和內(nèi)側(cè)縱束之間的病變,下小腦腳病變,橋腦后部臨近內(nèi)側(cè)縱束之間的病變,大腦皮質(zhì)病變等等。
三、影像學(xué)檢查。包括乳頭,顳骨巖部,頭顱,顱底及
頸椎X平片,顳骨巖部螺旋CT,內(nèi)耳迷路MRI及其水成像。
四、電生理,電測(cè)聽(tīng),聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位,眼震電圖,中耳功能分析,聲阻抗等檢查。
常見(jiàn)的病因有感染,血管性,外傷,中毒,腫物,代謝障礙,脫髓鞘等原因。2000年法國(guó)Doupet對(duì)5535例成人,458例兒童進(jìn)行了分析,其中在成人中,壺腹嵴頂結(jié)石病占34.3%,腦干及小腦病變占7%,美尼爾病和前庭神經(jīng)炎均占6%左右,兒童中壺腹嵴頂結(jié)石病占5%,前庭神經(jīng)炎占13.3%。
耳石癥多見(jiàn)。
眩暈病變的定性診斷
不同病變部位的常見(jiàn)病因,耳部,腦底,腦干,大腦,小腦和頸部病變。國(guó)內(nèi)雖未見(jiàn)具體統(tǒng)計(jì)數(shù)字,但臨床體驗(yàn)似以壺腹嵴頂結(jié)石病,美尼爾病,耳朵迷路缺血,感染和藥毒性眩暈較為多見(jiàn)。下面列舉較為常見(jiàn)的幾種不同部位病變的臨床表現(xiàn)。
一、感染性。起病急或亞急性,病情于數(shù)日或數(shù)周內(nèi)達(dá)到高峰,神經(jīng)體征較廣泛,多伴有病前/病中感染發(fā)熱史,血象和腦脊液可有炎性反應(yīng)。
二、血管性。起病急驟,病情可于數(shù)分鐘,數(shù)小時(shí)或數(shù)天達(dá)到高峰,往往有相應(yīng)的血管病史,并可有相應(yīng)的體征和影響學(xué)表現(xiàn),多見(jiàn)于內(nèi)爾迷路,椎-基動(dòng)脈,大腦顳葉,小腦后下動(dòng)脈缺血性病變以及腦干小腦出血等。
三、占位性。起病緩慢,呈進(jìn)行性加重,發(fā)作前可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,可伴有頭痛,嘔吐,視乳頭水腫等,通過(guò)MIR可助于確診。
十分火熱的“前庭康復(fù)”治療
前庭康復(fù)治療是針對(duì)前庭受損的患者采用非藥物,非創(chuàng)傷性,不同于一般通用運(yùn)動(dòng)的,具有高度專業(yè)化的訓(xùn)練方法進(jìn)行的特殊治療。通過(guò)前庭康復(fù),有望達(dá)到眩暈和平衡障礙,自發(fā)性眼震和傾倒消失的狀態(tài)。
外周性康復(fù)是指單側(cè)外周性前庭受損主要通過(guò)前庭代償實(shí)現(xiàn)。中樞性康復(fù)是指前庭中樞功能障礙表現(xiàn)的前庭功能亢進(jìn)而進(jìn)行的康復(fù)。替代性康復(fù)是指針對(duì)雙側(cè)前庭受損而進(jìn)行的康復(fù)。視覺(jué)沖突性康復(fù)是指針對(duì)視覺(jué)信息與其它感覺(jué)信息沖突導(dǎo)致的眩暈,頭暈和不穩(wěn)而進(jìn)行的康復(fù)。
前庭康復(fù)基礎(chǔ)
前庭康復(fù)基礎(chǔ)是前庭反射的交叉偶聯(lián)機(jī)制是前庭代償?shù)幕A(chǔ)。VOR和VSR以對(duì)側(cè)傳導(dǎo)通路為主,同側(cè)傳導(dǎo)通路為輔。前庭聯(lián)合為連接兩側(cè)前庭核之間的傳導(dǎo)通路,兩側(cè)的前庭由此獲得對(duì)側(cè)的信息,以實(shí)現(xiàn)兩側(cè)協(xié)同。因此,一側(cè)前庭結(jié)構(gòu)受損后中樞可以從對(duì)側(cè)前庭結(jié)構(gòu)獲得有關(guān)信息,激活患者側(cè)前庭神經(jīng)活動(dòng)和抑制對(duì)側(cè)前庭核神經(jīng)活動(dòng)使雙側(cè)VOR,VSR和VCR逐漸達(dá)到對(duì)稱,實(shí)現(xiàn)前庭代償。
視反射特點(diǎn)是替代性康復(fù)的基礎(chǔ)。視眼動(dòng)通路與前庭眼動(dòng)通路共享腦干的某些結(jié)構(gòu)。因此,兩系統(tǒng)間有交互反應(yīng)機(jī)制,雙側(cè)前庭外周受損后,反復(fù)進(jìn)行視眼動(dòng)訓(xùn)練有助于代償?shù)拖碌腣OR增益,使滯后的眼速能跟上頭速,保持清醒的動(dòng)態(tài)視力。
本體覺(jué)介導(dǎo)的頸反射也是替代性康復(fù)的基礎(chǔ)。頸部深感覺(jué)與前庭間也存在著交互反應(yīng)機(jī)制。雙側(cè)前庭外周受損后反復(fù)進(jìn)行主動(dòng)式頭眼協(xié)調(diào)性訓(xùn)練,可增加頸部深感覺(jué)-前庭交互反應(yīng)的參與機(jī)會(huì),促進(jìn)COR來(lái)替代低頻VOR。
認(rèn)知機(jī)制是各類前庭康復(fù)的基礎(chǔ)。前庭與知覺(jué)認(rèn)知間存在前庭-認(rèn)知交互反應(yīng)機(jī)制。前庭眼動(dòng)反射或視眼動(dòng)反射,神經(jīng)沖動(dòng)在反射通路中傳導(dǎo)至效應(yīng)器時(shí),也同時(shí)傳至其他相關(guān)中樞,后者對(duì)效應(yīng)器的狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié),此外,通過(guò)皮質(zhì)空間知覺(jué)定位進(jìn)行某些程度的代償也是前庭康復(fù)的機(jī)制之一。
影響前庭康復(fù)的因素有繼發(fā)性損傷,比如臥床,恐懼,
焦慮或其他因素帶來(lái)的活動(dòng)減少程度。另外是否是在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行練習(xí)。康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度的不同,或者病人的理解和積極主動(dòng)參與程度不同也會(huì)給,也會(huì)影響前庭康復(fù)。
外周性康復(fù)方案
搖頭固視:頭上下,左右搖擺時(shí),眼固視前方中心靜止的視靶。交替固視:頭在前方兩個(gè)靜止視靶間轉(zhuǎn)動(dòng),眼交替固視視靶并與頭動(dòng)方向一致。分離固視:前方置兩個(gè)靜止視靶,眼固視抵達(dá)一個(gè)視靶后再動(dòng)頭,接著眼再移固視抵達(dá)另一個(gè)視靶再洞動(dòng)頭。反向固視:眼隨一個(gè)移動(dòng)視靶轉(zhuǎn)動(dòng),頭向視靶相反方向移動(dòng)。
中樞性康復(fù)方案
VOR抑制:頭隨著一個(gè)移動(dòng)視靶移動(dòng),眼固視移動(dòng)視靶與頭同方向動(dòng)。反掃視:頭在兩個(gè)靜止視靶間不動(dòng),眼注視與示意視靶相反的視靶。記憶VOR:頭眼同時(shí)對(duì)準(zhǔn)中心靜止視靶然后閉目,頭轉(zhuǎn)向一側(cè),眼不隨頭動(dòng),固視記憶中視靶位置。然后再睜開(kāi)眼看看眼睛是否還在視靶上,偏離多少。記憶掃視:頭眼同時(shí)對(duì)準(zhǔn)非中心靜止視靶,記住后閉目,頭眼同時(shí)轉(zhuǎn)向正中位,頭不動(dòng)眼掃視記憶中的視靶。然后再睜開(kāi)眼看看眼睛是否在視靶上,偏離多少。
替代性康復(fù)方案
反射性掃視:頭不動(dòng),眼快速交替固視兩個(gè)靜止的視靶。頸眼反射:前方置兩個(gè)靜止視靶,轉(zhuǎn)頸頭對(duì)準(zhǔn)一個(gè)視靶,眼隨后跟進(jìn)固視同一視靶,再轉(zhuǎn)頸頭對(duì)準(zhǔn)另一個(gè)視靶,眼隨后跟進(jìn)固視。記憶VOR和記憶掃視與中樞性康復(fù)一樣。
防跌倒康復(fù)方案
肌張力康復(fù):五次坐起(先坐在椅子上,然后迅速站起,再慢慢坐,可從扶凳子到徒手),提跟抬趾(可從坐位到徒手,再到棉墊子上)。重心變換康復(fù):雙腿快速交替抬起或站立,雙臂盡可能前伸,正常往聽(tīng)到指令突然轉(zhuǎn)身。平衡協(xié)調(diào)康復(fù):馬步站立頭眼隨手移動(dòng),弓步站立雙手一上一下傳動(dòng)雙足跟足尖行走。步態(tài)功能康復(fù):從座位站起計(jì)時(shí)走,腳跟腳尖成一條直線走,常速變行走或轉(zhuǎn)頭條件下行走。