日前，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，指出要在崗位設(shè)置、收入分配、職稱評定、管理使用等方面，對編制內(nèi)外人員統(tǒng)籌考慮。按照有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院可以探索實(shí)行目標(biāo)年薪制和協(xié)議薪酬。醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

　　醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)改變后，公立醫(yī)院薪酬制度改革提上日程。

　　日前，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（簡稱《意見》）?！兑庖姟诽岢觯趰徫辉O(shè)置、收入分配、職稱評定、管理使用等方面，對編制內(nèi)外人員統(tǒng)籌考慮。按照有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院可以探索實(shí)行目標(biāo)年薪制和協(xié)議薪酬。醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

　　自《意見》印發(fā)以來，上海、江蘇、浙江、安徽、福建、湖南、重慶、四川、陜西、青海、寧夏等11個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份已陸續(xù)出臺相關(guān)政策，除西藏外其他省份的改革試點(diǎn)城市也先后開展薪酬制度改革試點(diǎn)工作。

　　“根據(jù)上述文件精神，薪酬改革的資金來源需通過原渠道解決，也就是說，如醫(yī)院收入有結(jié)余，醫(yī)生的分配比例就可以提高。”某醫(yī)藥行業(yè)中心負(fù)責(zé)人王宏志告訴記者，目標(biāo)年薪制的推行受到地域、醫(yī)改整體進(jìn)度等多方因素的制約。

　　“目標(biāo)年薪制”始于2012年福建省三明市的醫(yī)療改革，從推行之初業(yè)界就一直爭論不斷。

　　三明模式

　　從2012年起，福建省三明市開展了醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的公立醫(yī)院改革。該模式降低了藥品收入在醫(yī)院整體收入占比的同時(shí)，也顯著提高了業(yè)務(wù)性收入占比。2016年初，福建省計(jì)劃陸續(xù)在全省推行三明模式。

　　而“目標(biāo)年薪制”被認(rèn)為是三明醫(yī)改中最為吸引眼球之處。所謂“目標(biāo)年薪制”，就是設(shè)定一個(gè)年度最高薪酬。按照三明現(xiàn)行制度，主要根據(jù)職稱分為四個(gè)級別：住院醫(yī)師10萬元，主治醫(yī)師15萬元，副高20萬元，正高25萬元。對院長主要考核次均費(fèi)用、藥占比、住院率等體現(xiàn)辦院方向的指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員則考核工作量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

　　“該項(xiàng)金額并不是到手金額，具體收入還會和醫(yī)院總體收入，以及醫(yī)生勞動(dòng)技術(shù)難度和數(shù)量等掛鉤。”湖北黃石一醫(yī)保系統(tǒng)人士表示，目標(biāo)年薪制的推行是件好事，但具體實(shí)施過程中，因?yàn)獒t(yī)保系統(tǒng)和醫(yī)院存在對賬問題，推行起來并不容易。

　　根據(jù)三明市政府文件規(guī)定，該市22家縣級以上公立醫(yī)院的院長實(shí)行“年薪制”后，每年必須按照政府制定的“5大類34項(xiàng)”考評體系進(jìn)行考核，連續(xù)兩年不合格者將予以免職。

　　“這也就意味著，只要不出大事故，院長就能任職到退休的局面在三明打破。”上述醫(yī)保人士表示，因?yàn)橛卸囗?xiàng)指標(biāo)考核，為完成考核目標(biāo)院長必然會對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行嚴(yán)格管理和實(shí)時(shí)監(jiān)控。

　　在該種管理模式下，醫(yī)生收入跟藥品、衛(wèi)生材料、大型檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤的情況被杜絕，院長權(quán)力過大的行為也將得到約束。

　　“按照現(xiàn)行醫(yī)院管理體制，公立醫(yī)院院長的權(quán)力相對較大，在購買醫(yī)療器械等方面有充分的議價(jià)能力。主任級別醫(yī)生的薪資構(gòu)成，由基本工資加津貼，以及會診費(fèi)、掛號費(fèi)提成等組成。”武漢一三甲醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師告訴記者，三明模式通過取消藥品加成和增加醫(yī)務(wù)人員合法收入，讓醫(yī)生以前的灰色收入變成陽光工資，醫(yī)生薪水實(shí)行工分制，進(jìn)一步縮小了各科室的薪水差距。

　　相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2016年三明22家公立醫(yī)院發(fā)放工資總額達(dá)9.83億元，改革5年工資總額增加了157.33%。全市公立醫(yī)院人均收入9.4萬元，年平均增長17.5%。

　　激勵(lì)機(jī)制待考

　　值得注意的是，三明模式是在該市職工醫(yī)保連續(xù)3年共超支數(shù)億元的背景下提出的。

　　“三明市所轄的12個(gè)縣、市、區(qū)全是老區(qū)，其中有10個(gè)是省級困難轉(zhuǎn)移支付縣。這也就從根本上決定了三明模式實(shí)質(zhì)上是一種政府管控型的模式，一般只適用于中小城市，不適用大城市。”上述醫(yī)保系統(tǒng)人士認(rèn)為，具體的目標(biāo)年薪以及考核辦法應(yīng)根據(jù)地域差異有所調(diào)整。

　　據(jù)前述人士介紹，目標(biāo)年薪制分為兩部分，一部分為院長目標(biāo)年薪制，院長薪資單獨(dú)由財(cái)政撥款，院長考核的結(jié)果要和核定醫(yī)院總的薪酬水平掛鉤；另一部分為醫(yī)護(hù)人員目標(biāo)年薪制，根據(jù)各地差異在試行過程中會有所差異，但從總體思路上來說均是通過壓縮藥品成本控制醫(yī)保費(fèi)用的情況下，根據(jù)結(jié)余情況確定薪酬總量，再根據(jù)實(shí)際工作性質(zhì)來安排考核辦法。

　　“以三明模式為例，按照職稱來確定目標(biāo)年薪的方式，會導(dǎo)致骨干醫(yī)師特別是有突出貢獻(xiàn)的醫(yī)生流失。同樣的職稱，從醫(yī)年限、技術(shù)水平不同，待遇如果一樣，則有可能會出現(xiàn)負(fù)向激勵(lì)。”

　　更為重要的是，院長年薪由財(cái)政單獨(dú)撥款，具體金額的確定將受到多方制約。“年薪定低了，則失去了正向激勵(lì)作用；年薪保持現(xiàn)有高水平可能激化社會矛盾。”上述醫(yī)生表示，如果政府部門定的院長年薪與醫(yī)護(hù)人員相差無幾，或者唯獨(dú)院長拿高薪都會形成內(nèi)部矛盾。

　　公立醫(yī)院薪酬改革，先是提出了“雙允許”（允許收支結(jié)余用于分配，且結(jié)余用于分配的比例不受限制）。后又提出薪酬改革“所需資金，通過原渠道解決”。

　　王宏志解釋：“說白了，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的薪酬制度，錢還得醫(yī)生自己掙，不同的是，如果有結(jié)余，分配比例可以高點(diǎn)。那么，某省某市率先搞的院長‘目標(biāo)年薪制’前景如何？”

　　他介紹，某省某市的院長年薪是由財(cái)政支付的，可從現(xiàn)有文件看，財(cái)政并不想出這筆錢。在上述情況下，目標(biāo)年薪制在現(xiàn)實(shí)中或存在障礙。

　　“如果政府部門定的院長年薪，與職工平均薪酬相差無幾，院長接受嗎？如果職工薪酬水平很低，唯獨(dú)院長拿高薪，職工接受嗎？”

　　王宏志在今年7月就“目標(biāo)年薪制”一對一訪談了6位院長、1位衛(wèi)生局長。據(jù)悉，大家對“目標(biāo)年薪制”提出了各自的意見：

　　年薪定低了，很難調(diào)動(dòng)院長積極性；年薪保持現(xiàn)有水平，社會很可能嚇一跳；目標(biāo)年薪要經(jīng)過考核，全世界都知道院長拿高薪，卻拿不到全額；目標(biāo)年薪制院長永遠(yuǎn)面臨被扣分，成為負(fù)激勵(lì)。

　　目標(biāo)年薪均是要經(jīng)過考核，也就意味著拿不到全額，無論是院長還是普通醫(yī)護(hù)人員均面臨被扣分。

　　多點(diǎn)執(zhí)業(yè)增厚收入

　　“醫(yī)生是一個(gè)較為復(fù)雜的職業(yè)，存在門診量、周轉(zhuǎn)率等需要量化的要求。這種情況下，如何根據(jù)實(shí)際工作量及質(zhì)量，給予醫(yī)生合適的薪酬就變得尤為復(fù)雜。”上述醫(yī)保系統(tǒng)人士解釋稱，薪酬改革更該向基層傾斜、擴(kuò)大科室自主權(quán)、規(guī)范醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

　　從根源上來說，現(xiàn)行的大部分管理制度中缺乏一套完善的醫(yī)生評價(jià)機(jī)制。“醫(yī)生工資應(yīng)該由其服務(wù)水平、質(zhì)量、數(shù)量以及患者認(rèn)可程度來決定，應(yīng)引入市場化評價(jià)體系。”上述醫(yī)保體系人士告訴記者，隨著醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的持續(xù)推進(jìn)以及醫(yī)生集團(tuán)的持續(xù)發(fā)展，市場化的評價(jià)機(jī)制將會建立起來。

　　根據(jù)醫(yī)療體系相對完善的歐美國家經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)生的獨(dú)立執(zhí)業(yè)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也有助于維持和提高醫(yī)生收入。

　　相關(guān)資料顯示，目前美國醫(yī)生的薪酬是美國職業(yè)收入最高之一，平均年收入可在20萬~50萬美元。醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)從行醫(yī)類型劃分，只有7.2%的醫(yī)生直接受雇于各類醫(yī)院，17.1%的醫(yī)生采用個(gè)人獨(dú)立行醫(yī)模式，其余是以醫(yī)生集團(tuán)的形式行醫(yī)。

　　在印度、巴西等發(fā)展中國家，利用醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)來提高醫(yī)生收入水平的方式也證明可行。在印度，私立醫(yī)院的收入是公立醫(yī)院的3倍，但公立醫(yī)院醫(yī)生可以在節(jié)假日到私立醫(yī)院兼職，而且職稱和教授等職務(wù)，只能在公立醫(yī)院才能授予。

　　“這是個(gè)綜合性難題：政策制定者不僅要結(jié)合我國實(shí)際收入水平和醫(yī)護(hù)人員認(rèn)同的合理薪酬水平來確定薪酬標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)還要確定醫(yī)生獲取固定年薪的工作量考核標(biāo)準(zhǔn)以及保障年薪制施行的資金來源，與此同時(shí)還得兼顧政策的正向激勵(lì)性。”上述醫(yī)保體系人士總結(jié)道。