對(duì)于精神科醫(yī)生來說,精神分裂癥的治療之所以困難重重,不單單是因?yàn)榭咕癫∷幬锎嬖谀承└弊饔?耐藥性和服藥依從性同樣是他們必須重視的問題。研究表明，多達(dá)三分之一的患者對(duì)抗精神病藥物治療響應(yīng)不佳，高達(dá)60％的患者服藥依從性較差。

臨床醫(yī)生通常會(huì)面臨這樣的問題：對(duì)于相當(dāng)一部分精神分裂癥患者來說，單一的抗精神病藥物治療效果有限，因此精神科醫(yī)生不得不聯(lián)合使用多種抗精神病藥物，但也有研究表明，患者服藥種類越多或者服藥次數(shù)越頻繁，其服藥依從性越差。

對(duì)于提高治療依從性來說，長效注射（LAI）針劑不失為精神分裂癥治療的一種新選擇，并且目前有越來越多的臨床數(shù)據(jù)證實(shí)了其有效性。然而目前臨床上這類針劑通常僅僅應(yīng)用于重癥和不合作的精神分裂癥患者。

此外，目前尚沒有研究證實(shí)對(duì)于那些對(duì)口服藥物或一種長效注射針劑治療應(yīng)答較差的患者，是否可以應(yīng)用兩種長效注射針劑來治療，這種治療方案可以節(jié)約治療成本，研究人員認(rèn)為其應(yīng)用前景十分光明。

還有一點(diǎn)值得注意，由于目前沒有任何證據(jù)表明，單種抗精神病藥物超劑量用藥會(huì)比常規(guī)劑量治療效果更好，所以在臨床上精神科醫(yī)生常常會(huì)聯(lián)用多種抗精神病藥物來治療某些精神分裂癥患者，以期取得單種藥物所難以達(dá)到的治療效果。

病例報(bào)道

患者A，發(fā)病年齡20歲，于2005年2月首次入住奧地利蒂羅爾州的一家地方精神病院，主要精神癥狀包括明顯的思維形式障礙（思維聯(lián)想中斷、不連貫），被害妄想和難以自控的自傷行為。

入院后醫(yī)生首先對(duì)其軀體狀況進(jìn)行了系統(tǒng)檢查（包括血液生化檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦電圖和計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查），排除了器質(zhì)性疾病所導(dǎo)致的精神障礙，后根據(jù)ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)將其診斷為偏執(zhí)型精神分裂癥。該患者的精神疾病家族史為陰性。

最初患者A使用的藥物為奧氮平，劑量為20毫克/天，其思維形式障礙及興奮躁鬧癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但仍存在被害妄想。由于該患者服用奧氮平后進(jìn)食量明顯增加，因此在其要求下停止使用奧氮平治療，而換用口服利培酮6毫克/天治療，后患者A癥狀部分緩解出院。

在隨后的幾年中，患者A由于服藥依從性較差，病情多次復(fù)發(fā)，并且由于該患者發(fā)病后有嚴(yán)重的傷人及自傷風(fēng)險(xiǎn)，所以多次入住精神科封閉病房。

其病程及藥物治療過程可概述如下：

2005年6月左右，患者服用氯氮平250毫克/天治療，由于氯氮平導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜，患者對(duì)此不耐受，于2006年10月?lián)Q用氟奮乃靜，隨后由于出現(xiàn)嚴(yán)重的類帕金森綜合征而停藥。

患者A于2006年11月首次入住我院，當(dāng)時(shí)服用氟哌噻噸癸酸酯20毫克/兩周和氯氮平50毫克/天治療。使用該治療方案后精神癥狀明顯緩解。五個(gè)月后該患者由于病情復(fù)發(fā)再次入院，入院后再次給予氯氮平治療，劑量為200毫克/天，后由于患者出現(xiàn)體位性低血壓而停藥。隨后換用喹硫平600毫克/天治療，后由于不能耐受藥物導(dǎo)致的過度鎮(zhèn)靜而停藥。

患者A分別在服用利培酮8毫克/天和齊拉西酮80毫克/天時(shí)出現(xiàn)了震顫和肌張力障礙，服用喹硫平1200毫克/天和舍吲哚16毫克/天時(shí)，其血藥濃度無法達(dá)到治療水平，服用阿立哌唑30毫克/天時(shí)由于不明原因而中斷。

患者A甚至在接受了4周的抗精神病藥物聯(lián)用治療后（包括齊拉西酮80毫克/天+阿立哌唑15毫克/天；奧氮平20毫克/天+氟哌啶醇6毫克/天），其精神癥狀也未得到有效的控制。

2007年9月，患者A首次使用利培酮長效針劑（RLAI）50毫克/兩周配合口服利培酮8毫克/天治療，然而該方案治療效果一般。

3周后，醫(yī)生將口服藥物調(diào)整為奧氮平30毫克/天，配合以RLAI50毫克/兩周治療。該方案治療效果非常好，患者A的精神癥狀明顯緩解，但其隨后又自行停用了口服藥物，病情隨之復(fù)發(fā)。

2010年2月，患者再次使用氯氮平治療，劑量為150毫克/天，隨后在血常規(guī)復(fù)查中發(fā)現(xiàn)其中性粒細(xì)胞降低，低至1.3克/升，其氯氮平血藥濃度為124毫微克/毫升（建議治療范圍為350-600毫微克/毫升），為此患者拒絕繼續(xù)使用氯氮平治療。

2010年4月時(shí)患者換用氟哌啶醇癸酸酯150毫克/天治療，但治療效果一般，未達(dá)到預(yù)期治療效果。

2011年6月，患者再次接受RLAI治療，但治療效果一般，幻聽及被害妄想持續(xù)存在，隨后給予合并奧氮平25毫克/天治療，患者精神癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。一個(gè)月后，由于奧氮平血藥濃度未達(dá)到預(yù)期水平，其劑量被增加至30毫克/天。

出院后患者A服藥不規(guī)律，于2011年11月再次入院，起初給與奧氮平20毫克/天治療，隨后換用雙羥萘酸奧氮平注射液300毫克/兩周治療，該方案治療效果一般，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。

但給予合并口服利培酮3毫克/天后，患者的精神癥狀逐漸緩解，由于患者A對(duì)口服藥物的依從性較差，所以醫(yī)生決定將口服利培酮換為利培酮長效注射液。

因此從2011年12月開始，患者A開始同時(shí)接受兩種抗精神病藥物長效針劑治療，即雙羥萘酸奧氮平注射液和利培酮長效注射液，該患者每兩周來一次門診接受注射，并同時(shí)接受3小時(shí)的醫(yī)療觀察，該觀察的目的是為了預(yù)防雙羥萘酸奧氮平注射液可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。

在該治療期間，患者A同時(shí)參加心理教育小組，與其他患者進(jìn)行交流。自從接受了該治療方案后，患者A的治療依從性大大提高，在隨后的7年中其共接受了27次注射治療。

在此期間，患者A的RLAI劑量被增加至100毫克/兩周以達(dá)到32毫微克/毫升血藥濃度（建議治療范圍為20-60毫微克/毫升），而雙羥萘酸奧氮平的劑量始終為300毫克/兩周，患者目前的奧氮平血藥濃度為33毫微克/毫升（建議治療范圍為20?80毫微克/毫升）。

自從接受了這兩種抗精神病藥物長效針劑治療后，患者A未出現(xiàn)任何藥物不良反應(yīng)，包括錐體外系反應(yīng)或者心電圖和代謝方面的異常。

在接受了該治療方案后，患者又接受了4次入院治療，其中兩次是為了調(diào)整RLAI的劑量，另兩次是由于某些心理原因，而非精神癥狀復(fù)發(fā)。

討論

患者A這種治療依從性較差的難治性精神分裂癥病例在臨床上并非少見。對(duì)于重性的、難治性精神分裂癥來說，目前的循證指南建議將氯氮平作為首選藥物，然而，僅有30％至60％的難治性患者對(duì)氯氮平的治療應(yīng)答比較理想。

那么當(dāng)患者對(duì)氯氮平治療應(yīng)答不佳或者不能耐受氯氮平時(shí)，該如何制定治療方案呢？是否可以聯(lián)合應(yīng)用其他抗精神病藥物代替氯氮平或者使用氯氮平合用其他增效劑來治療這類患者？目前尚沒有可靠的臨床研究來支持這類方案。

對(duì)于患者A來說，最后兩種抗精神病藥物聯(lián)用對(duì)其治療效果最佳，該患者比較幸運(yùn)的是利培酮和奧氮平兩種藥物都有長效注射針劑，這種方案大大提高了治療依從性，而治療依從性差正是患者A的治療中最困擾醫(yī)生的地方。

該治療方案不僅使患者的病情得到了好轉(zhuǎn)，包括促進(jìn)其回歸社會(huì)，提高其生活質(zhì)量，并且為我們帶來了更值得思考的問題，因?yàn)檫@種治療方案大大降低了由于病情復(fù)發(fā)所造成的醫(yī)療資源浪費(fèi)，推廣開來的話將為整個(gè)國家的衛(wèi)生保健系統(tǒng)和經(jīng)濟(jì)做出貢獻(xiàn)。

患者A的治療效果十分理想，對(duì)于精神科醫(yī)生來說，這表明在臨床實(shí)踐中對(duì)于那些難治性或耐藥性強(qiáng)的精神分裂癥患者，治療時(shí)不必猶豫是否可以應(yīng)用長效針劑，必要時(shí)還可以聯(lián)用其他抗精神病藥物或者另一種長效針劑。

長效針劑的優(yōu)點(diǎn)不僅包括可以提高患者的治療依從性，研究表明使用針劑的患者中大約有25％的人治療依從性較差，而使用口服藥物的患者中這一比例高達(dá)60％，而且使用針劑還能有效的防止患者藏藥。

此外，使用長效針劑可以維持比較穩(wěn)定的血藥濃度，這可能就是針劑比口服藥物不良反應(yīng)更低的原因，但針劑的治療效果完全可以媲美口服藥物。

盡管在患者A的病例中為了達(dá)到有效血藥濃度，存在超說明書用藥行為，并且并未造成不良后果，但研究人員認(rèn)為這種治療方案及其長期治療效果仍需進(jìn)一步研究。