抗抑郁藥增效治療精神分裂癥：療效新發(fā)現(xiàn)

2018-05-29 來(lái)源：醫(yī)脈通精神科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：抗抑郁藥改善精神分裂癥患者抑郁癥狀的療效并不顯著優(yōu)于安慰劑（SMD=-0.13,95%CI=-0.32~0.06,P=0.19）。即便僅關(guān)注那些入組時(shí)對(duì)抑郁癥狀有要求的研究，上述結(jié)論仍然成立；并且，上述發(fā)現(xiàn)并不受基線(xiàn)抑郁癥狀嚴(yán)重度的介導(dǎo)。

總體癥狀：相比于安慰劑，在現(xiàn)有FGAs或SGAs治療的基礎(chǔ)上加用抗抑郁藥可顯著改善精神分裂癥患者的總體癥狀，但改善幅度較小，且不同抗抑郁藥之間存在差異。

陰性癥狀：在FGAs的基礎(chǔ)上使用抗抑郁藥增效可顯著改善陰性癥狀，而SGAs則無(wú)此效應(yīng)。作為整體，SSRIs及SNRIs相比于安慰劑的優(yōu)勢(shì)較明顯，而其他抗抑郁藥種類(lèi)及具體抗抑郁藥均無(wú)足夠證據(jù)。

陽(yáng)性癥狀：抗抑郁藥整體無(wú)助于改善陽(yáng)性癥狀；NaSSAs可能具有一定潛力，但仍需進(jìn)一步探討。

抑郁癥狀：相比于安慰劑，抗抑郁藥增效治療似乎不能顯著改善精神分裂癥患者伴發(fā)的抑郁癥狀，故可能需要考慮其他藥物及非藥物治療手段。

目前，約三分之一的精神分裂癥患者同時(shí)接受了抗抑郁藥治療，旨在改善抑郁、陰性及認(rèn)知癥狀等。已有證據(jù)顯示，在抗精神病藥的基礎(chǔ)上聯(lián)用抗抑郁藥有望為患者帶來(lái)某些獲益。然而：

目前針對(duì)抗抑郁藥增效治療精神分裂癥的研究異質(zhì)性很高，患者特征、靶癥狀、抗抑郁藥+抗精神病藥的組合及主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)等五花八門(mén)，導(dǎo)致同質(zhì)性研究的總樣本量可能不夠，而將不同研究打包分析所得到的信息往往令人困惑，無(wú)法直接指導(dǎo)臨床。

其中，抗精神病藥聯(lián)用抗抑郁藥至少可分為兩種情況：同時(shí)啟動(dòng)抗精神病藥及抗抑郁藥聯(lián)合治療，以及在現(xiàn)有抗精神病藥治療的基礎(chǔ)上添加抗抑郁藥。兩種情況下，抗抑郁藥所帶來(lái)的治療獲益很可能不同，而基于其中一種情況的研究結(jié)論也不能簡(jiǎn)單地套用于另一種情況。

抗抑郁藥增效治療自身也伴隨著一系列問(wèn)題，如藥代動(dòng)力學(xué)相互作用風(fēng)險(xiǎn)升高、用藥依從性下降、治療費(fèi)用升高、無(wú)法耐受副作用等，三環(huán)類(lèi)藥物甚至還有惡化精神病性癥狀的報(bào)告。只有更深入地澄清抗抑郁藥增效治療的癥狀學(xué)獲益，才能有效分析成本收益比，使其成為合理的治療決策。

研究簡(jiǎn)介

在這一背景下，美國(guó)Hofstra-北岸醫(yī)學(xué)院著名精神科學(xué)者ChristophU.Correll等開(kāi)展了一項(xiàng)系統(tǒng)綜述及meta分析，聚焦于真正意義上的「抗抑郁藥增效治療」（在現(xiàn)有抗精神病藥的基礎(chǔ)上添加抗抑郁藥，而非抗抑郁藥與抗精神病藥同時(shí)啟用）針對(duì)精神分裂癥多個(gè)癥狀域的療效。

研究者對(duì)PubMed、MEDLINE、PsycINFO及CochraneLibrary進(jìn)行了系統(tǒng)的檢索，目標(biāo)為2017年10月10日前收錄的、比較抗抑郁藥增效及安慰劑增效治療用于精神分裂癥患者的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，這些研究均主要探討與精神分裂癥癥狀相關(guān)的療效，而非戒煙效果等其他療效維度。主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)為總體精神病理學(xué)癥狀，基于PANSS及BPRS等評(píng)估；關(guān)鍵次要轉(zhuǎn)歸為陽(yáng)性、陰性及抑郁癥狀，基于PANSS子量表、BPRS子量表、SAPS、HDRS等評(píng)估。其他指標(biāo)包括全因及特定原因停藥、有效率等。

研究者假設(shè)，抗抑郁藥增效治療在療效方面優(yōu)于安慰劑增效治療，但某些抗抑郁藥特異性的不良反應(yīng)發(fā)生率高于安慰劑。該研究發(fā)表于3月的ActaPsychiatrScand（影響因子6.790）。

研究結(jié)果

本項(xiàng)meta分析最終納入了42項(xiàng)研究，共1934名患者。其中，40.5%主要探討陰性癥狀，28.6%主要探討總體癥狀，23.8%主要探討抑郁癥狀，7.1%主要探討認(rèn)知功能。研究平均時(shí)長(zhǎng)為10.1±8.1周（4-52周）。大部分（94.6%）患者的診斷為精神分裂癥，病程13.7±6.6年，基線(xiàn)PANSS總分74.8±17.8。主要發(fā)現(xiàn)如下：

圖1抗抑郁藥增效治療對(duì)各維度癥狀的改善效應(yīng)

1.總體癥狀

作為整體，抗抑郁藥增效治療顯著優(yōu)于安慰劑（SMD=-0.37,95%CI=-0.57~-0.17,P<0.001），但存在發(fā)表偏倚的跡象。調(diào)整缺失研究的影響后，SMD下降至-0.34?？傮w癥狀的改善主要受陰性癥狀的改善所驅(qū)動(dòng)，而非陽(yáng)性或一般癥狀。

亞組分析顯示，NaSSAs（SMD=-0.71,95%CI=-1.21~-0.20,P=0.006）及SNRIs的優(yōu)勢(shì)較明顯；值得注意的是，NaSSAs改善總體癥狀的效應(yīng)主要通過(guò)改善陽(yáng)性癥狀實(shí)現(xiàn)（SMD=-0.43,95%CI=-0.77~-0.09,P=0.012）。針對(duì)具體藥物的分析顯示，米氮平及氟西汀具有優(yōu)勢(shì)。

Meta回歸分析顯示，年齡較輕（P=0.042）及偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低（P<0.001）與更顯著的總體癥狀改善相關(guān)。

2.陽(yáng)性癥狀

作為整體，抗抑郁藥增效治療并不優(yōu)于安慰劑（SMD=-0.11,95%CI=-0.26~0.05,P=0.190）。

亞組分析顯示，只有NaSSA增效治療顯著優(yōu)于安慰劑；這些研究并未呈現(xiàn)顯著的量效關(guān)系。

Meta回歸分析顯示，基線(xiàn)PANSS得分較高（P=0.049）與更顯著的陽(yáng)性癥狀改善相關(guān)。

3.陰性癥狀

作為整體，抗抑郁藥增效治療顯著優(yōu)于安慰劑（SMD=-0.25,95%CI=-0.44~-0.06,P=0.010）。

亞組分析中，在FGAs的基礎(chǔ)上聯(lián)用抗抑郁藥時(shí)，后者顯著優(yōu)于安慰劑（SMD=-0.42,95%CI=-0.77~-0.07,P=0.019）；而在SGAs的基礎(chǔ)上聯(lián)用時(shí)，抗抑郁藥則并不顯著優(yōu)于安慰劑（P=0.144）。作為整體，SSRIs及SNRIs相比于安慰劑的優(yōu)勢(shì)較明顯，而其他抗抑郁藥種類(lèi)及具體抗抑郁藥均無(wú)足夠證據(jù)；此時(shí)，SSRIs無(wú)顯著的量效關(guān)系。

抗抑郁藥的療效體現(xiàn)在除注意受損之外的其他所有陰性癥狀子量表中，包括情感平淡、快感缺乏、社交缺損、動(dòng)機(jī)下降等。

4.抑郁癥狀

抗抑郁藥改善精神分裂癥患者抑郁癥狀的療效并不顯著優(yōu)于安慰劑（SMD=-0.13,95%CI=-0.32~0.06,P=0.19）。即便僅關(guān)注那些入組時(shí)對(duì)抑郁癥狀有要求的研究，上述結(jié)論仍然成立；并且，上述發(fā)現(xiàn)并不受基線(xiàn)抑郁癥狀嚴(yán)重度的介導(dǎo)。

與陰性癥狀類(lèi)似，在FGAs的基礎(chǔ)上聯(lián)用抗抑郁藥時(shí)效果相對(duì)明顯。

5.耐受性

抗抑郁藥與安慰劑組因不能耐受副作用而停藥的受試者比例無(wú)顯著差異（RR=1.44,95%CI=0.77–2.66,P=0.251）。

增效治療組僅口干的發(fā)生率顯著高于安慰劑組（RR=1.57,95%CI=1.04–2.36,P=0.031），其他所涉及的副作用均無(wú)顯著差異。

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用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀(如幻覺(jué)、幻想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ))。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如：抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對(duì)于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，維思通可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。

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用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀(如:幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如:反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ))。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對(duì)于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。

用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿(mǎn)意后，繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥。初始治療有反應(yīng)后，舍曲林在治療強(qiáng)迫癥的二年時(shí)間內(nèi)，依然保持它的有效性、安全性和耐受性。

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