如前所述，抑郁癥患者若癥狀改善不足，無(wú)法耐受治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，或用藥期間病情復(fù)發(fā)，則可能需要調(diào)整抗抑郁治療方案。無(wú)論是上述哪種原因，醫(yī)生都必須與患者進(jìn)行有效的溝通，對(duì)某些陷阱加以提防，以確保這一過(guò)程得以順利進(jìn)行。

一、有效溝通

1.治療目標(biāo)

成功調(diào)整抗抑郁治療的關(guān)鍵之一，在于醫(yī)患圍繞治療目標(biāo)進(jìn)行有效的溝通。醫(yī)生應(yīng)基于循證學(xué)證據(jù)給出現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)并與患者交流，而患者則需要明確自己心目中成功的抗抑郁治療是怎樣的。

之所以強(qiáng)調(diào)治療目標(biāo)，是因?yàn)獒t(yī)生的抗抑郁治療重點(diǎn)往往與患者自身的關(guān)注點(diǎn)存在一定出入。例如，Zimmerman等開(kāi)展了一項(xiàng)關(guān)于抑郁癥治愈的問(wèn)卷調(diào)研，共有535名抑郁癥患者完成了問(wèn)卷。結(jié)果顯示，在定義抑郁癥的「治愈」時(shí)，更多的抑郁癥患者將以下五個(gè)因素視為「非常重要」：

「精神健康狀況積極向上」（77.3%）

「感覺(jué)是平時(shí)的自己」（75.6%）

「功能水平恢復(fù)正常」（74.3%）

「感覺(jué)能控制自己的情緒」（71.9%）

「能參與及享受人際關(guān)系」（70.7%）

很多醫(yī)生最為關(guān)心的「抑郁癥狀的消失」僅排在第六位（70.6%）。一方面，醫(yī)生在努力減少及消除抑郁癥狀，旨在幫助患者獲得治愈；另一方面，抑郁患者更想要的可能是一種積極的主觀體驗(yàn)及功能水平的恢復(fù)，而不僅僅是癥狀的消失。因此，患者理解醫(yī)生的良好初衷及其對(duì)治療的預(yù)期，醫(yī)生真正體會(huì)患者的治療目標(biāo)，對(duì)于治療成功至關(guān)重要。

2.治療偏好

美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（APA）建議，醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)傾聽(tīng)患者的治療偏好，并將其整合進(jìn)入治療方案，以建立和鞏固治療聯(lián)盟。

圖1不同偏好的患者接受不同治療時(shí)的治愈率

如圖1所示，Kocsis等發(fā)現(xiàn)，盡管藥物治療與心理治療的抗抑郁療效總體相當(dāng)，但接受到自己喜歡的治療方式的患者治療效果更好。例如，傾向于用藥的患者若接受抗抑郁藥治療，其治愈率為45.5%，而接受心理治療者僅為22.2%。這一效應(yīng)在傾向于心理治療的患者中更為明顯：這一人群使用心理治療的治愈率達(dá)50%，而使用抗抑郁藥時(shí)僅為7.7%。

上述研究強(qiáng)調(diào)，醫(yī)生在選擇治療方案時(shí)，應(yīng)讓患者明確感受到自己的偏好得到了重視。然而，醫(yī)生也不能一味迎合患者，必須有自己的判斷，且應(yīng)針對(duì)各種治療方式的潛在副作用開(kāi)展患者宣教。

3.對(duì)治療的期待

「希望」對(duì)于抑郁癥患者而言意義重大。Krell等開(kāi)展了一項(xiàng)小規(guī)模研究，旨在探討患者治療前的心態(tài)如何影響抗抑郁藥治療的效果。結(jié)果顯示，預(yù)期治療「會(huì)非常有效」的患者的有效率高達(dá)90%，而預(yù)期治療「估計(jì)有點(diǎn)兒效果」的患者僅為30%。然而，醫(yī)生必須確保患者對(duì)療效的期待與現(xiàn)階段臨床所掌握的客觀事實(shí)相匹配，尤其是明顯感覺(jué)到患者過(guò)度樂(lè)觀時(shí)。

與之相對(duì)應(yīng)的是，醫(yī)生還需要發(fā)現(xiàn)患者對(duì)治療的負(fù)性情緒，如無(wú)望感。一項(xiàng)研究探討了無(wú)望感對(duì)312名抑郁癥患者病情康復(fù)的影響，這些患者接受了為期8周的氟西汀治療。研究者在調(diào)整基線抑郁嚴(yán)重度后發(fā)現(xiàn)，基線Beck無(wú)望感量表得分較高的患者治療無(wú)效的比例也更高，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、提防陷阱

1.增效治療

聯(lián)用多種藥物，包括在抗抑郁藥的基礎(chǔ)上聯(lián)用增效藥物，或多種抗抑郁藥聯(lián)合治療時(shí)，都必須考慮藥物相互作用。在一些人看來(lái)，藥物相互作用僅僅包括那些可能造成嚴(yán)重甚至致命后果的情況；然而事實(shí)上，很多患者之所以出現(xiàn)療效不佳或藥物副作用，正是由于藥物之間發(fā)生相互作用，對(duì)血藥濃度造成了影響。具體而言：

抗抑郁藥與增效藥物聯(lián)用時(shí)，細(xì)胞色素P450單氧化酶系（CYP）需加以考慮。例如：

氟西汀或帕羅西汀均可抑制CYP2D6，阿立哌唑與上述兩種藥物聯(lián)用時(shí)劑量應(yīng)減半。

卡馬西平可誘導(dǎo)CYP3A4，阿立哌唑與該藥聯(lián)用時(shí)劑量應(yīng)加倍。

與CYP3A4抑制劑聯(lián)用時(shí)，喹硫平應(yīng)使用較低劑量。

奧氮平對(duì)CYP1A2的代謝能力較敏感，與氟伏沙明等CYP1A2抑制劑聯(lián)用時(shí)應(yīng)降低劑量，與卡馬西平等CYP1A2誘導(dǎo)劑聯(lián)用時(shí)應(yīng)提高劑量。

與CYP2D6或CYP3A4強(qiáng)抑制劑聯(lián)用時(shí)，依匹哌唑劑量應(yīng)減半；若患者已知為CYP2D6慢代謝者，或同時(shí)使用CYP3A4強(qiáng)效或中效抑制劑時(shí)，依匹哌唑的劑量應(yīng)減為原先的四分之一。

2.抗抑郁藥聯(lián)合治療

抗抑郁藥聯(lián)用總體較為安全。然而，安非他酮與其他抗抑郁藥聯(lián)用時(shí)，需關(guān)注與CYP2B6及CYP2D6相關(guān)的相互作用風(fēng)險(xiǎn)；使用米氮平時(shí)，需關(guān)注CYP3A4；使用多種5-HT能抗抑郁藥時(shí)，需警惕5-HT綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，該綜合征可能致命。若患者的特定CYP同工酶屬于超快代謝或慢代謝型，情況則更為復(fù)雜，遺傳藥理學(xué)檢測(cè)或可提供幫助。

3.更換抗抑郁藥

盡管不具有成癮性，但SSRIs在停藥時(shí)也可出現(xiàn)停藥綜合征，尤其是快速減停半衰期較短的抗抑郁藥（如帕羅西汀、文拉法辛等）時(shí)。常見(jiàn)停藥癥狀包括頭暈、失眠、緊張不安、激越等。Rosenbaum針對(duì)220名抑郁癥治愈患者開(kāi)展了一項(xiàng)為期4周的研究，觀察停用抗抑郁藥時(shí)的反應(yīng)；結(jié)果顯示，可能得益于自身及活性代謝產(chǎn)物較長(zhǎng)的半衰期，氟西汀組的停藥癥狀顯著少于舍曲林及帕羅西汀組（P<0.001）。

然而，停藥過(guò)程中出現(xiàn)的不良事件不一定是停藥反應(yīng)，還有可能是藥物本身的作用，以及癥狀的惡化，需加以鑒別。停藥期間出現(xiàn)的體征及癥狀量表（Discontinuation-EmergentSignsandSymptomsscale）有助于醫(yī)生更準(zhǔn)確地鑒別停藥癥狀。

換藥期間，5-HT綜合征及高血壓危象的風(fēng)險(xiǎn)同樣需要留意。5-HT綜合征患者常存在以下癥狀中的至少3個(gè)：精神狀態(tài)改變、激越、肌陣攣、反射亢進(jìn)、發(fā)熱、顫抖、多汗、共濟(jì)失調(diào)及腹瀉，伴有或不伴有高血壓。大部分5-HT綜合征病例中，患者在單胺氧化酶抑制劑（MAOI）的基礎(chǔ)上聯(lián)用了SSRIs、TCAs甚至是某種非處方藥。由于氟西汀的活性代謝產(chǎn)物半衰期較長(zhǎng)，部分患者可能達(dá)到14天，使用該藥的患者尤其需要警惕5-HT綜合征風(fēng)險(xiǎn)。

此外，一些藥物具有「隱藏」的5-HT-NE再攝取抑制效應(yīng)，如齊拉西酮、喹硫平，使用這些藥物時(shí)也應(yīng)保持警惕。

三、結(jié)論

與其他醫(yī)療干預(yù)一樣，抗抑郁治療并不總是一帆風(fēng)順的。早期識(shí)別那些需要調(diào)整治療的抑郁癥患者，并及時(shí)給予干預(yù)，有助于提高患者獲得及維持治愈的幾率。對(duì)患者的病情保持動(dòng)態(tài)關(guān)注，規(guī)律使用標(biāo)準(zhǔn)化量表，重視復(fù)診，提高醫(yī)患溝通質(zhì)量，對(duì)于治療成功至關(guān)重要。若治療效果不盡如人意，患者的病史及基因型等應(yīng)納入考慮，以指導(dǎo)醫(yī)師采用增效治療、聯(lián)合治療及換藥等措施。