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抗抑郁藥的有效率是多少?不要告訴抑郁患者

2018-05-29 來源:醫(yī)脈通精神科  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:首先,NNTs反映的往往是抗抑郁藥相比于安慰劑的優(yōu)勢。隨機對照研究中,受試者得到了來自研究人員的相當可觀的心理關注及支持,導致抗抑郁藥相對吃虧,效應值較小。

面對抑郁患者,永遠不要使用需治數(shù)(NNTs)之類的統(tǒng)計學數(shù)據(jù)溝通治療有效的可能性:有效率過低,對患者不利;有效率過高,對自己不利。

與患者恰當?shù)販贤ㄊ?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.coldnoir.com/jsbpd/' target='_blank'>精神科醫(yī)師的核心競爭力之一?!肝掖蛩憬o你開這種抗抑郁藥。研究顯示,對于你這種抑郁,X個人里邊有Y個人管用?!蛊渲械腦和Y來自薈萃分析及Cochrane綜述,看上去很科學。很多人認為,需治數(shù)(NNTs)之類的數(shù)據(jù)相當精確明了,似乎很容易理解和溝通,患者一聽就明白了。

然而,面對抑郁患者,使用此類統(tǒng)計學數(shù)據(jù)解釋病情是否真的合適?一項發(fā)表于今年2月《世界精神病學》(影響因子26.561)的文章中,德國烏爾姆大學的TilmanSteinert建議,永遠不要在患者宣教中使用這些數(shù)據(jù)。

以下為作者的主要觀點:

臨床困境

如果過于「實在」地告知患者來自高質(zhì)量研究的真實數(shù)據(jù),盡管有明確科學依據(jù),但對于患者而言堪比災難,因為抗抑郁藥研究中的安慰劑效應愈發(fā)強大,抗抑郁藥的優(yōu)勢微乎其微,「五個病人里只能多出一個有效的」;然而,若不告訴患者真實數(shù)據(jù),是否存在倫理學上的不妥?世界衛(wèi)生組織(WHO)將「健康相關教育及信息」視為「健康的潛在決定性因素」,大部分發(fā)達國家都提供了詳盡的法律條框,要求醫(yī)生全面履行告知義務,否則可能面臨訴訟。

過去幾十年間,很多國家的患者權利得到了強化,司法系統(tǒng)通常會明確指出,患者必須被告知哪些信息。從倫理學的角度出發(fā),出于患者自主權的考慮,所有醫(yī)療步驟均需要知情同意;而「有益」及「無害」的原則對醫(yī)生提出的要求是,醫(yī)生應做那些可以幫助患者的事,避免做那些可能導致負面結(jié)果而無后續(xù)獲益的事。

給予患者希望是醫(yī)生最強大的武器之一,這一點對于抑郁患者而言尤其重要,因為「無望」正是此類疾病的一個核心癥狀??挂钟糁委煵粌H包括特異性的藥物治療,還包括非特異性的因素,突出表現(xiàn)為藥物試驗中安慰劑組的高有效率。平均而言,2000年之后,安慰劑組達有效標準的受試者比例為36%,而抗抑郁藥組也不過46%。過去十年間,安慰劑效應甚至進一步增強,部分原因在于醫(yī)生與患者的期望值提高。反過來,若受試者有更高的可能被分入安慰劑組,患者的期望值下降,安慰劑效應也會降低。簡言之,患者本人的期望在很大程度上影響著抗抑郁治療轉(zhuǎn)歸。

因此,文章開頭那樣的溝通可能降低甚至侵蝕患者的期望,進而降低獲得良好治療轉(zhuǎn)歸的可能,對于患者而言意味著危害。這也構成了一個臨床困境:一方面,醫(yī)生在獲取知情同意之前有必要告知相關信息;另一方面,醫(yī)生需要為患者提供最好的醫(yī)療服務,包括給予希望。

如何處理?

對于醫(yī)生而言,破解之道在于統(tǒng)計學:NNTs到底是什么?這一數(shù)據(jù)能否真正反映患者獲得良好轉(zhuǎn)歸的可能性?

首先,NNTs反映的往往是抗抑郁藥相比于安慰劑的優(yōu)勢。隨機對照研究中,受試者得到了來自研究人員的相當可觀的心理關注及支持,導致抗抑郁藥相對吃虧,效應值較小。

真實有效的治療應答率數(shù)據(jù)基本上是未知的,且難以獲得;想得到此類數(shù)據(jù),我們需要重復進行個人層面上的交叉試驗,以盡可能控制各種潛在變量。關于潛在變量,近期有研究顯示,即便是小鼠使用SSRIs,治療應答率也顯著依賴于外界環(huán)境。臨床實踐中,具體患者治療有效率的關鍵預測因素在于「醫(yī)療系統(tǒng)」及「醫(yī)生」;某種抗抑郁藥在下次治療中是否有效,不僅僅依賴于隨機對照研究數(shù)據(jù),也部分依賴于治療發(fā)生的環(huán)境,包括醫(yī)生的表述。

此外,抗抑郁藥研究中的NNTs是一個抽象出來的概念,主要反映的是主觀劃分的「有效」及「治愈」等轉(zhuǎn)歸。事實上,有效和治愈本身就是人造的概念,達到或未達到有效或治愈并不像死亡或完全康復這樣涇渭分明。即便某種治療對所有患者均有效,也會有一部分人達到人為設定的閾值,另一部分人沒有達到,是否達到閾值與具體療效及個人基線水平等均有關系。對于這種帶有維度屬性的指標,有效率或治愈率上的優(yōu)勢并不完全等同于個人層面的獲益。

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