面對抑郁患者,永遠不要使用需治數(shù)(NNTs)之類的統(tǒng)計學數(shù)據(jù)溝通治療有效的可能性:有效率過低,對患者不利;有效率過高,對自己不利。
與患者恰當?shù)販贤ㄊ?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.coldnoir.com/jsbpd/' target='_blank'>精神科醫(yī)師的核心競爭力之一?!肝掖蛩憬o你開這種抗抑郁藥。研究顯示,對于你這種抑郁,X個人里邊有Y個人管用?!蛊渲械腦和Y來自薈萃分析及Cochrane綜述,看上去很科學。很多人認為,需治數(shù)(NNTs)之類的數(shù)據(jù)相當精確明了,似乎很容易理解和溝通,患者一聽就明白了。
然而,面對抑郁患者,使用此類統(tǒng)計學數(shù)據(jù)解釋病情是否真的合適?一項發(fā)表于今年2月《世界精神病學》(影響因子26.561)的文章中,德國烏爾姆大學的TilmanSteinert建議,永遠不要在患者宣教中使用這些數(shù)據(jù)。
以下為作者的主要觀點:
臨床困境
如果過于「實在」地告知患者來自高質(zhì)量研究的真實數(shù)據(jù),盡管有明確科學依據(jù),但對于患者而言堪比災難,因為抗抑郁藥研究中的安慰劑效應愈發(fā)強大,抗抑郁藥的優(yōu)勢微乎其微,「五個病人里只能多出一個有效的」;然而,若不告訴患者真實數(shù)據(jù),是否存在倫理學上的不妥?世界衛(wèi)生組織(WHO)將「健康相關教育及信息」視為「健康的潛在決定性因素」,大部分發(fā)達國家都提供了詳盡的法律條框,要求醫(yī)生全面履行告知義務,否則可能面臨訴訟。
過去幾十年間,很多國家的患者權利得到了強化,司法系統(tǒng)通常會明確指出,患者必須被告知哪些信息。從倫理學的角度出發(fā),出于患者自主權的考慮,所有醫(yī)療步驟均需要知情同意;而「有益」及「無害」的原則對醫(yī)生提出的要求是,醫(yī)生應做那些可以幫助患者的事,避免做那些可能導致負面結(jié)果而無后續(xù)獲益的事。
給予患者希望是醫(yī)生最強大的武器之一,這一點對于抑郁患者而言尤其重要,因為「無望」正是此類疾病的一個核心癥狀??挂钟糁委煵粌H包括特異性的藥物治療,還包括非特異性的因素,突出表現(xiàn)為藥物試驗中安慰劑組的高有效率。平均而言,2000年之后,安慰劑組達有效標準的受試者比例為36%,而抗抑郁藥組也不過46%。過去十年間,安慰劑效應甚至進一步增強,部分原因在于醫(yī)生與患者的期望值提高。反過來,若受試者有更高的可能被分入安慰劑組,患者的期望值下降,安慰劑效應也會降低。簡言之,患者本人的期望在很大程度上影響著抗抑郁治療轉(zhuǎn)歸。
因此,文章開頭那樣的溝通可能降低甚至侵蝕患者的期望,進而降低獲得良好治療轉(zhuǎn)歸的可能,對于患者而言意味著危害。這也構成了一個臨床困境:一方面,醫(yī)生在獲取知情同意之前有必要告知相關信息;另一方面,醫(yī)生需要為患者提供最好的醫(yī)療服務,包括給予希望。
如何處理?
對于醫(yī)生而言,破解之道在于統(tǒng)計學:NNTs到底是什么?這一數(shù)據(jù)能否真正反映患者獲得良好轉(zhuǎn)歸的可能性?
首先,NNTs反映的往往是抗抑郁藥相比于安慰劑的優(yōu)勢。隨機對照研究中,受試者得到了來自研究人員的相當可觀的心理關注及支持,導致抗抑郁藥相對吃虧,效應值較小。
真實有效的治療應答率數(shù)據(jù)基本上是未知的,且難以獲得;想得到此類數(shù)據(jù),我們需要重復進行個人層面上的交叉試驗,以盡可能控制各種潛在變量。關于潛在變量,近期有研究顯示,即便是小鼠使用SSRIs,治療應答率也顯著依賴于外界環(huán)境。臨床實踐中,具體患者治療有效率的關鍵預測因素在于「醫(yī)療系統(tǒng)」及「醫(yī)生」;某種抗抑郁藥在下次治療中是否有效,不僅僅依賴于隨機對照研究數(shù)據(jù),也部分依賴于治療發(fā)生的環(huán)境,包括醫(yī)生的表述。
此外,抗抑郁藥研究中的NNTs是一個抽象出來的概念,主要反映的是主觀劃分的「有效」及「治愈」等轉(zhuǎn)歸。事實上,有效和治愈本身就是人造的概念,達到或未達到有效或治愈并不像死亡或完全康復這樣涇渭分明。即便某種治療對所有患者均有效,也會有一部分人達到人為設定的閾值,另一部分人沒有達到,是否達到閾值與具體療效及個人基線水平等均有關系。對于這種帶有維度屬性的指標,有效率或治愈率上的優(yōu)勢并不完全等同于個人層面的獲益。
1、舍曲林用于治療抑郁癥的相關癥狀,包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復發(fā)和再發(fā)。 2、舍曲林也用于治療強迫癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止強迫癥初始癥狀的復發(fā)。
健客價: ¥83輕、中度抑郁和焦慮。 神經(jīng)衰弱、心因性抑郁,抑郁性神經(jīng)官能癥,隱匿性抑郁,心身疾病伴焦慮和情感淡漠,更年期抑郁,嗜酒及藥癮者的焦躁不安及抑郁。
健客價: ¥61治療抑郁障礙,治療伴有或不伴有廣場恐怖癥的驚恐障礙。
健客價: ¥108鹽酸帕羅西汀片,適應癥為治療各種類型的抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥及反應性抑郁癥。常見的抑郁癥狀:乏力、睡眠障礙、對日?;顒尤狈εd趣和愉悅感、食欲減退。 治療強迫性神經(jīng)癥。常見的強迫癥狀:感受反復和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動或想象、從而導致重復的行為或心理活動。 治療伴有或不伴有廣場恐怖的驚恐障礙。常見的驚恐發(fā)作癥狀:心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。 治療社交恐怖癥/
健客價: ¥54適應癥為治療各種類型的抑郁癥、強迫性神經(jīng)癥、伴有或不伴有廣場恐怖癥的驚恐障礙、社交恐怖癥/社交焦慮癥。(詳見內(nèi)包裝說明書)
健客價: ¥75用于治療抑郁癥,用于治療廣泛性焦慮障礙。
健客價: ¥237各型精神分裂癥。本品不僅對精神分裂癥陽性癥狀有效,對陰性癥狀也有一定效果。也可以減輕與精神分裂癥有關的情感癥狀如抑郁、焦慮及認知缺陷癥狀。
健客價: ¥50用于治療抑郁癥。
健客價: ¥79用于抑郁癥的治療,對于伴有或不伴焦慮癥的患者均有效。
健客價: ¥64用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀(如:幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如:反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關的情感癥狀(如抑郁、負罪感、焦慮)。對于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。
健客價: ¥27.51.用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀(如幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關的情感癥狀(如:抑郁、負罪感、焦慮)。對于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。 2.可用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作,其表現(xiàn)為情緒高漲、夸大或易激惹、自我評價過高、睡眠要求減
健客價: ¥58用于治療抑郁癥的相關癥狀,包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復發(fā)和再發(fā)。舍曲林也用于治療強迫癥。初始治療有反應后,舍曲林在治療強迫癥的二年時間內(nèi),依然保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價: ¥23鹽酸帕羅西汀片: 鹽酸帕羅西汀片,適應癥為治療各種類型的抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥及反應性抑郁癥。常見的抑郁癥狀:乏力、睡眠障礙、對日?;顒尤狈εd趣和愉悅感、食欲減退。 治療強迫性神經(jīng)癥。常見的強迫癥狀:感受反復和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動或想象、從而導致重復的行為或心理活動。 治療伴有或不伴有廣場恐怖的驚恐障礙。常見的驚恐發(fā)作癥狀:心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。 治療
健客價: ¥599草酸艾司西酞普蘭片(來士普):治療抑郁障礙,治療伴有或不伴有廣場恐怖癥的驚恐障礙。 舒肝解郁膠囊:舒肝解郁,健脾安神。適用于輕、中度單相抑郁癥屬肝郁脾虛證者,癥見情緒低落、興趣下降、遲滯、入睡困難、早醒、多夢、緊張不安、急躁易怒、食少納呆、胸悶、疲乏無力、多汗、疼痛、舌苔白或膩,脈弦或細。
健客價: ¥960本品不僅對精神病陽性癥狀有效,對陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個亞型,對幻覺妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關的情感癥狀(如:抑郁、負罪感、焦慮)。對一些用傳統(tǒng)抗精神病藥治療無效或療效不好的病人,改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動和幻覺妄想。因?qū)е铝<毎麥p少癥,一般不宜作為首選藥。
健客價: ¥12本品不僅對精神病陽性癥狀有效,對陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個亞型,對幻覺妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關的情感癥狀(如:抑郁、負罪感、焦慮)。對一些用傳統(tǒng)抗精神病藥治療無效或療效不好的病人,改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動和幻覺妄想。因?qū)е铝<毎麥p少癥,一般不宜作為優(yōu)選藥。
健客價: ¥11舍曲林用于治療抑郁癥的相關癥狀,包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復發(fā)和再發(fā)。 舍曲林也用于治療強迫癥,初始治療有反應后,舍曲林在治療強迫癥二年的時間內(nèi),仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價: ¥24本品不僅對精神病陽性癥狀有效,對陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個亞型,對幻覺妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關的情感癥狀(如:抑郁、負罪感、焦慮)。
健客價: ¥21用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀(如幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關的情感癥狀(如:抑郁、負罪感、焦慮)。對于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。
健客價: ¥10用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀(如幻覺、幻想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關的情感癥狀(如:抑郁、負罪感、焦慮)。 對于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,維思通可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。
健客價: ¥23用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀(如:幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如:反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關的情感癥狀(如:抑郁、負罪感、焦慮)。對于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。
健客價: ¥30舍曲林用于治療抑郁癥的相關癥狀,包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復發(fā)和再發(fā)。 舍曲林也用于治療強迫癥。初始治療有反應后,舍曲林在治療強迫癥的二年時間內(nèi),仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價: ¥17舍曲林用于治療抑郁癥的相關癥狀,包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復發(fā)和再發(fā)。舍曲林也用于治療強迫癥,初始治療有反應后,舍曲林在治療強迫癥二年的時間內(nèi),仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價: ¥53舍曲林用于治療抑郁癥的相關癥狀,包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復發(fā)和再發(fā)。 舍曲林也用于治療強迫癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止強迫癥初始癥狀的復發(fā)。
健客價: ¥87