失眠是常見的睡眠問(wèn)題，在成人中符合失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者在10％-15％，且呈慢性化病程，近半數(shù)嚴(yán)重失眠可持續(xù)10年以上。
失眠嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康，影響患者的生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)交通事故等意外而危及個(gè)人及公共安全，對(duì)個(gè)體和社會(huì)都構(gòu)成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)外睡眠醫(yī)學(xué)專家曾發(fā)表多項(xiàng)與失眠有關(guān)的診療指南，但時(shí)間上相對(duì)陳舊，且多數(shù)僅針對(duì)成人，未能較好地涵蓋兒童、老年人和孕產(chǎn)期婦女等特殊人群，同時(shí)較少關(guān)注中醫(yī)藥和物理治療等相關(guān)內(nèi)容。
為此，中國(guó)睡眠研究會(huì)在北京召開會(huì)議，邀請(qǐng)來(lái)自國(guó)內(nèi)多家大型醫(yī)院、涵蓋與睡眠醫(yī)學(xué)相關(guān)的多個(gè)科室（包括精神科、心理科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、兒科、中醫(yī)科等）的睡眠醫(yī)學(xué)專家成立指南制定專家委員會(huì)，以編制適合國(guó)情的失眠癥診斷和治療指南。專家組經(jīng)過(guò)反復(fù)和充分論證，結(jié)合現(xiàn)有的臨床經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)外最新研究成果，特別是循證醫(yī)學(xué)方面的證據(jù)，歷時(shí)1年時(shí)間，完成了指南的撰寫。本指南旨在為臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、藥劑師和心理學(xué)家，特別是睡眠醫(yī)學(xué)相關(guān)從業(yè)人員提供規(guī)范化的失眠診療框架。
第一部分
失眠癥概述
一、失眠癥的定義和分類
1.定義（標(biāo)準(zhǔn)）：失眠癥是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和（或）睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙。失眠癥可孤立存在或者與精神障礙、軀體疾病或物質(zhì)濫用共病，可伴隨多種覺醒時(shí)功能損害。
2.分類（標(biāo)準(zhǔn)）：根據(jù)ICSD-3，失眠癥分為慢性失眠癥、短期失眠癥及其他類型的失眠癥。其他類型的失眠癥僅在患者不能滿足慢性和（或）短期失眠癥的情況下做出診斷，需慎重診斷。與慢性失眠癥相比，短期失眠癥的診斷不要求病程≥3個(gè)月以及頻度≥3次/周。
二、失眠癥的流行病學(xué)
1.失眠癥的現(xiàn)患率：2006年中國(guó)睡眠研究會(huì)在6個(gè)城市進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，中國(guó)內(nèi)地成人有失眠癥狀者高達(dá)57％。這個(gè)比例遠(yuǎn)超過(guò)歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家。采用相對(duì)嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2003年在北京市進(jìn)行的隨機(jī)抽樣調(diào)查中，普通成人失眠癥患病率為9.2％。
2.失眠的自然病程：在1-10年的隨訪研究中，成人失眠持續(xù)率為30％-60％，提示失眠的病程具有持續(xù)性特征。另一方面，失眠具有一定（自然）緩解性，病程呈現(xiàn)波動(dòng)性。失眠的持續(xù)率具有年齡差異，兒童和青少年期失眠持續(xù)率約為15.0％，而中年女性和男性則分別高達(dá)42.7％和28.2％。
3.危險(xiǎn)因素：
（1）年齡：為失眠的顯著危險(xiǎn)因素。慢性失眠癥的現(xiàn)患率從兒童的4.0％、青年人的9.3％，增加到老年人的38.2％。
（2）性別：女性患病風(fēng)險(xiǎn)約為男性的1.4倍，該比率在>45歲人群中甚至增至1.7倍；對(duì)兒童（<12歲）的調(diào)查并未發(fā)現(xiàn)失眠存在女性易患性。
（3）既往史：曾經(jīng)存在失眠發(fā)作的人群的再次發(fā)病率是其他普通人群的5.4倍。
（4）遺傳因素：有家族史的普通人群的新發(fā)病率是無(wú)家族史人群的3倍；家系研究和雙生子研究顯示失眠的遺傳度在30％-60％。
（5）應(yīng)激及生活事件：負(fù)
性生活事件不僅是新發(fā)失眠的危險(xiǎn)因素，也是失眠得以慢性化的維持因素。
（6）個(gè)性特征：失眠患者往往具有某些個(gè)性特征，比如神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)化性、焦慮特性及完美主義。
（7）對(duì)環(huán)境的失眠反應(yīng)性：福特應(yīng)激失眠反應(yīng)測(cè)試（FIRST）量表可用來(lái)評(píng)估在9種常見的狀態(tài)下出現(xiàn)失眠的可能性，得分高人群的失眠新發(fā)病率是其他人群的3.3倍。
（8）精神障礙：70％-80％的精神障礙患者均報(bào)告有失眠癥狀，而50％的失眠患者同時(shí)患有1種或1種以上精神障礙。
（9）軀體疾?。郝詢?nèi)科疾病患者往往報(bào)告有失眠癥狀，而失眠人群罹患內(nèi)科疾病的發(fā)生率顯著高于非失眠人群。
三、失眠癥的影響
研究顯示伴有明顯功能損害的失眠癥造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為5010美元/（人·年），僅有失眠癥狀（未達(dá)到失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)）者為1431美元/（人·年），而無(wú)失眠癥狀者為421美元/（人·年）。此外，失眠對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成的間接損害（如工傷及病假）也顯著高于直接損害。根據(jù)歐洲的一項(xiàng)研究，失眠癥導(dǎo)致的傷殘調(diào)整壽命年在所有疾病中位列第9位。
四、失眠癥的病理機(jī)制和假說(shuō)
失眠發(fā)生和維持的主要假說(shuō)是過(guò)度覺醒假說(shuō)和3P假說(shuō)[3P指的是Predisposing（易感因素）、Precipitating（促發(fā)因素）和Perpetuating（維持因素）]。
1.過(guò)度覺醒假說(shuō)：該假說(shuō)認(rèn)為失眠是一種過(guò)度覺醒。這種過(guò)度覺醒橫跨24h的日周期。失眠患者在睡眠和清醒時(shí)表現(xiàn)出更快的腦電頻率、日間多次小睡潛伏期延長(zhǎng)、24h代謝率增加、自主神經(jīng)功能活性增加、下丘腦-垂體-腎上腺軸過(guò)度活躍及炎癥因子釋放增加等。
2.3P假說(shuō)：該假說(shuō)認(rèn)為失眠的發(fā)生和維持是由3P因素累積超過(guò)了發(fā)病閾值所致。一般來(lái)說(shuō)，易感因素包括年齡、性別、遺傳及性格特征等，可使個(gè)體對(duì)失眠易感。促發(fā)因素包括生活事件及應(yīng)激等，可引起失眠癥狀的急性發(fā)生。維持因素是指使失眠得以持續(xù)的行為和信念，包括應(yīng)對(duì)短期失眠所導(dǎo)致的不良睡眠行為（如延長(zhǎng)在床時(shí)間）及由短期失眠所導(dǎo)致的焦慮和
抑郁癥狀等，尤其是對(duì)失眠本身的焦慮和恐懼。目前，廣泛應(yīng)用的認(rèn)知行為治療（CBTI）就是建立在3P假說(shuō)的基礎(chǔ)之上。
第二部分
失眠癥的評(píng)估與診斷
一、失眠癥的臨床評(píng)估
睡眠狀況的臨床評(píng)估是臨床診斷和合理治療方案制訂的基礎(chǔ)。
臨床大體評(píng)估：
（1）主訴：就診希望解決的睡眠問(wèn)題。核心信息包括失眠的具體特點(diǎn)、日間癥狀及其基本表現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間。重點(diǎn)評(píng)估失眠第一次發(fā)生時(shí)的背景、表現(xiàn)和演變過(guò)程，并對(duì)失眠的具體特點(diǎn)做出判斷，即：是以入睡困難為主，還是以睡眠維持困難為主?這些表現(xiàn)隨著時(shí)間如何演變?
（2）睡前狀況：從傍晚到臥床入睡前的行為和心理活動(dòng)。要評(píng)估患者的行為模式、心理活動(dòng)、情緒狀態(tài)，也要了解睡眠環(huán)境，包括臥室的溫度、濕度、光照條件、寢具等。這是了解患者關(guān)于失眠的認(rèn)知、行為特點(diǎn)的主要途徑，也是制訂心理治療方案的基礎(chǔ)。
（3）睡眠-覺醒節(jié)律：了解患者日常作息習(xí)慣，初步評(píng)估睡眠-覺醒規(guī)律，排除各種晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺醒障礙。
（4）夜間癥狀：從入睡到清晨醒來(lái)的過(guò)程中，可能出現(xiàn)與睡眠相關(guān)的且可能影響睡眠質(zhì)和量的某種睡眠、神經(jīng)或精神疾病，需要明確病因。
（5）日間活動(dòng)和功能：包括覺醒和（或）警覺狀態(tài)、情緒狀態(tài)、精神痛苦程度、注意力和（或）記憶力等認(rèn)知功能、日常生活和工作狀態(tài)的變化，以及對(duì)軀體指標(biāo)（如血壓、血糖、血脂等）的影響。
（6）其他病史：評(píng)估軀體疾病、精神障礙疾患及治療情況，應(yīng)激事件以及生活和工作情況。對(duì)女性患者，還應(yīng)評(píng)估
月經(jīng)周期、妊娠期和（或）更年期。
（7）體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和精神檢查。
（8）家族史：重點(diǎn)是一級(jí)親屬中睡眠紊亂、精神障礙、嚴(yán)重或慢性軀體疾病史。
二、失眠癥的診斷和鑒別診斷
1.診斷（標(biāo)準(zhǔn)）：根據(jù)ICSD-3，慢性失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，且標(biāo)準(zhǔn)A-F都必須滿足：
A.患者報(bào)告，或患者父母或照顧者觀察到患者存在下列1條或以上：（1）入睡困難；（2）睡眠維持困難；（3）比期望的起床時(shí)間醒來(lái)早；（4）在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間點(diǎn)不肯上床睡覺；（5）沒有父母或照顧者干預(yù)難以入睡。
B.患者報(bào)告，或患者父母或照顧者觀察到患者存在下列與夜間睡眠困難相關(guān)的1條或以上：（1）疲勞或萎靡不振；（2）注意力、專注力或記憶力下降；（3）社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害；（4）情緒不穩(wěn)或易激惹；（5）日間瞌睡；（6）行為問(wèn)題（比如：活動(dòng)過(guò)度、沖動(dòng)或攻擊性）；（7）動(dòng)力、精力或工作主動(dòng)性下降；（8）易犯錯(cuò)或易出事故；（9）對(duì)自己的睡眠質(zhì)量非常關(guān)切或不滿意。
C.這些睡眠/覺醒主訴不能完全由不合適的睡眠機(jī)會(huì)（如充足的睡眠時(shí)間）或環(huán)境（如黑暗、安靜、安全、舒適的環(huán)境）解釋。
D.這些睡眠困難和相關(guān)的Et間癥狀至少每周出現(xiàn)3次。
E.這些睡眠困難和相關(guān)的日間癥狀持續(xù)至少3個(gè)月。
F.這些睡眠困難和相關(guān)的日間癥狀不能被其他的睡眠障礙更好地解釋。
短期失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)與慢性失眠癥類似，但病程少于3個(gè)月，且沒有頻率的要求。
2.鑒別診斷（專家共識(shí)）：失眠可以作為獨(dú)立疾病存在（失眠癥），也可以與其他疾病共同存在（共病性失眠癥）或是其他疾病的癥狀之一。需要區(qū)別單純性失眠癥、共病性失眠癥或失眠癥狀。（1）睡眠障礙：睡眠癥狀的詳細(xì)評(píng)估流程見圖2。（2）軀體疾?。喊ㄉ窠?jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病等所致的失眠癥狀。（3）精神障礙：抑郁癥患者可出現(xiàn)情緒低落、興趣減退、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯等核心癥狀，雙相情感障礙可出現(xiàn)抑郁和
躁狂癥狀，
焦慮癥患者除了有典型的焦慮、恐懼、擔(dān)心，常伴有心慌、呼吸加快等自主神經(jīng)癥狀。此外，其他的精神障礙也是失眠常見的原因。（4）精神活性物質(zhì)或藥物：抗抑郁藥物、中樞興奮性藥物、心血管藥物、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、平喘藥等藥物，以及酒精和煙草等物質(zhì)均可誘發(fā)失眠。
第三部分
失眠癥的治療
一、概述
1.適應(yīng)證（專家共識(shí)）：（1）慢性失眠癥：需要進(jìn)行規(guī)范性治療。（2）短期失眠癥：往往可以找到相關(guān)的誘發(fā)因素，去除誘因可使部分患者睡眠恢復(fù)正常，但仍有一部分患者會(huì)轉(zhuǎn)為慢性失眠癥。由于失眠具有慢性化、復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)，所以對(duì)于短期失眠癥患者需要積極進(jìn)行治療。
2.總體目標(biāo)和具體目標(biāo)（專家共識(shí)）：
（1）總體目標(biāo)：
①增加有效睡眠時(shí)間和（或）改善睡眠質(zhì)量；
②改善失眠相關(guān)性日間損害；
③減少或防止短期失眠癥向慢性失眠癥轉(zhuǎn)化；
④減少與失眠相關(guān)的軀體疾病或精神障礙共病的風(fēng)險(xiǎn)。
（2）具體目標(biāo)：
①去除誘發(fā)失眠的因素可使部分患者睡眠恢復(fù)正常；
②改善睡眠后達(dá)到的具體指標(biāo)，如總睡眠時(shí)間>6h、睡眠效率>80％-85％、睡眠潛伏期<30min、入睡后覺醒時(shí)間<30min、降低覺醒次數(shù)或者減輕其他失眠癥狀；
③在床與睡眠之間建立積極和明確的聯(lián)系；
④改善失眠相關(guān)性日間損害，如精力下降、注意或?qū)W習(xí)困難、疲勞或軀體癥狀、情緒失調(diào)等；
⑤改善與失眠相關(guān)的心理行為學(xué)問(wèn)題；
⑥避免藥物干預(yù)帶來(lái)的負(fù)面影響。
失眠癥的治療包括心理治療、藥物治療、物理治療、中醫(yī)治療和綜合治療等內(nèi)容，流程見圖3。
二、心理治療
1.心理治療的目標(biāo)：改變失眠患者的不良認(rèn)知和行為因素，增強(qiáng)患者自我控制失眠癥的信心?？傮w的治療目標(biāo)是：（1）確認(rèn)導(dǎo)致慢性失眠的不當(dāng)行為和錯(cuò)誤認(rèn)知；（2）讓患者了解自己對(duì)失眠的錯(cuò)誤認(rèn)知，重塑有助于睡眠的認(rèn)知模式；（3）消除努力入睡和增加的覺醒次數(shù)之間的關(guān)系，加強(qiáng)床、放松及睡眠之間的良性聯(lián)系；（4）形成規(guī)律的作息時(shí)間，建立健康的睡眠習(xí)慣和營(yíng)造良好的睡眠環(huán)境，有利于重塑睡眠生理周期，增加夜晚的睡眠驅(qū)動(dòng)力；（5）消除常見的心理生理性覺醒和對(duì)睡眠的焦慮。
2.心理治療的形式：心理和行為治療是首選的失眠癥治療方法，最常見的是CBTI。長(zhǎng)期來(lái)看，CBTI的療效優(yōu)于藥物療法。
3.具體治療方法：
（1）睡眠衛(wèi)生（標(biāo)準(zhǔn)，不推薦單獨(dú)使用）：找出失眠患者不良的生活與睡眠習(xí)慣，從而幫助建立良好的睡眠習(xí)慣，營(yíng)造舒適的睡眠環(huán)境。尚無(wú)足夠證據(jù)證明單獨(dú)運(yùn)用睡眠衛(wèi)生療法有確切的療效，需要與其他心理行為治療方法聯(lián)合運(yùn)用。
（2）認(rèn)知治療（標(biāo)準(zhǔn)）：幫助患者認(rèn)識(shí)到自己對(duì)于睡眠的錯(cuò)誤認(rèn)知，以及對(duì)失眠問(wèn)題的非理性信念與態(tài)度，使患者重新樹立起關(guān)于睡眠的積極、合理的觀念，從而達(dá)到改善睡眠的目的。
（3）睡眠限制（標(biāo)準(zhǔn)）：通過(guò)睡眠限制縮短了夜間睡眠的臥床時(shí)間，增加了睡眠的連續(xù)性，直接提高了睡眠效率，并且通過(guò)禁止日間小睡，增加夜晚的睡眠驅(qū)動(dòng)力。
（4）刺激控制（標(biāo)準(zhǔn)）：通過(guò)減少臥床時(shí)的覺醒時(shí)間來(lái)消除患者存在的床與覺醒、沮喪、擔(dān)憂等不良后果之間的消極聯(lián)系，重建床與睡眠之間積極明確的聯(lián)系。
（5）松弛療法（標(biāo)準(zhǔn)）：放松治療可以降低失眠患者睡眠時(shí)的緊張與過(guò)度警覺，從而促進(jìn)患者入睡，減少夜間覺醒，提高睡眠質(zhì)量。該療法適合夜間頻繁覺醒的失眠患者。
（6）矛盾意向（指南）：該療法假設(shè)患者在有意進(jìn)行某種活動(dòng)時(shí)改變了自己對(duì)該行為的態(tài)度，態(tài)度的變化使得原來(lái)伴隨該行為出現(xiàn)的不適應(yīng)的情緒狀態(tài)與該行為脫離開，讓患者直面覺醒（努力入睡卻沒有能夠成功）及失眠所引起的恐懼和焦慮。
（7）多模式療法（指南）：在失眠癥的診療中，很多臨床醫(yī)師會(huì)使用不同組成形式的多模式療法（刺激控制、放松療法、睡眠限制）和睡眠衛(wèi)生教育。
（8）音樂(lè)療法（指南）：輕柔舒緩的音樂(lè)可以使患者交感神經(jīng)興奮性降低，焦慮情緒和應(yīng)激反應(yīng)得到緩解，也有將患者的注意力從難以人眠的壓力中分散出來(lái)的作用，這可以促使患者處于放松狀態(tài)從而改善睡眠。
（9）催眠療法（指南）：可以增加患者放松的深度，并通過(guò)放松和想象的方法減少與焦慮的先占觀念有關(guān)的過(guò)度擔(dān)憂以及交感神經(jīng)興奮。
三、藥物治療
1.藥物治療目標(biāo)：緩解癥狀，改善睡眠質(zhì)量和（或）延長(zhǎng)有效睡眠時(shí)間，縮短睡眠潛伏期，減少入睡后覺醒次數(shù)，實(shí)現(xiàn)療效和潛在的藥物不良反應(yīng)之間的平衡，提高患者對(duì)睡眠質(zhì)和量的主觀滿意度，恢復(fù)社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)量。藥物治療過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)以下方面選擇藥物種類（專家共識(shí)）：（1）臨床癥狀；（2）治療目的；（3）既往治療療效；（4）患者的傾向性意見；（5）費(fèi)用；（6）可獲得性；（7）共患疾?。唬?）禁忌證；（9）聯(lián)合用藥之間的相互作用；（10）不良反應(yīng)。
2.藥物治療原則：
（1）基本原則：在病因治療、CBTI和睡眠健康教育的基礎(chǔ)上，酌情給予催眠藥物。
（2）個(gè)體化：用藥劑量應(yīng)遵循個(gè)體化原則，小劑量開始給藥，一旦達(dá)到有效劑量后不輕易調(diào)整藥物劑量。
（3）療程：應(yīng)根據(jù)患者睡眠情況來(lái)調(diào)整用藥劑量和維持時(shí)間：短于4周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療；超過(guò)4周的藥物干預(yù)需要每個(gè)月定期評(píng)估，每6個(gè)月或舊病復(fù)發(fā)時(shí)，需對(duì)患者睡眠情況進(jìn)行全面評(píng)估；必要時(shí)變更治療方案，或者根據(jù)患者的睡眠改善狀況適時(shí)采用間歇治療。
（4）特殊人群：兒童、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能損害、重度睡眠呼吸暫停綜合征、重癥肌無(wú)力患者不宜服用催眠藥物治療。
四、物理治療
物理治療作為一種失眠治療的補(bǔ)充技術(shù)，不良反應(yīng)小，臨床應(yīng)用的可接受性強(qiáng)。
1.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（臨床建議）：以固定頻率和強(qiáng)度連續(xù)作用于某一腦區(qū)的經(jīng)顱磁刺激，稱為重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）。低頻（≤1HZ）rTMS能夠抑制大腦皮質(zhì)的興奮性。對(duì)健康人的研究發(fā)現(xiàn)其能夠增加慢波睡眠的波幅，加深睡眠深度，增強(qiáng)記憶，有助于機(jī)體恢復(fù)，而國(guó)內(nèi)已經(jīng)有較多rTMS治療失眠癥的報(bào)道，認(rèn)為該技術(shù)是治療慢性失眠癥的有效手段。
2.其他（臨床建議）：超聲波療法、音樂(lè)療法、電磁療法、紫外線光量子透氧療法、低能量氦氖激光都有用于治療失眠有效的報(bào)道，但都缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)來(lái)證
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