腎臟是與藥物代謝關(guān)系最為密切的器官之一，對藥物的吸收、體內(nèi)分布、代謝、排泄等都有影響。肌酐清除率是評估腎損害的重要指標(biāo)，成人正常值為80~120ml/min，51~71ml/min為輕度損害，31~50ml/min為中度損害，＜30ml/min為重度損害，<20ml/min為腎功能衰竭，<10ml/min為終末期腎衰。關(guān)于腎功能損害對精神科藥物治療影響的信息較少，這篇文章或許可以作為一個簡便的參考。

　　抗精神病藥

　　第一代抗精神病藥物（FGAs）

　　根據(jù)藥品說明書，任何第一代抗精神病藥都不需要根據(jù)腎功能作出調(diào)整，這些抗精神病藥中有一部分通過腎臟排泄，但通常為非活性代謝產(chǎn)物。盡管說明書沒提這事，但第一代抗精神病藥在腎損害患者中的使用還是受到了不少的關(guān)注。哌啶類藥物（硫利達(dá)嗪、美索達(dá)嗪等）可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，引發(fā)腎損害患者心率失常。還有案例報道指出，哌啶類抗精神病藥可能增加慢性腎病患者低血壓的風(fēng)險。氟哌啶醇是第一代抗精神病藥物中腎臟負(fù)擔(dān)較小的，僅有不足1%的氟哌啶醇原藥經(jīng)尿液排出。

　　第二代抗精神病藥物（SGAs）

　　第二代抗精神病藥物主要經(jīng)過肝臟代謝，尿液中多為非活性成分，總的來說對腎臟負(fù)擔(dān)較小，用于腎損害患者相對來說較為安全。一項關(guān)于第二代抗精神病藥物代謝和排泄的研究將主要途徑分為4類：①以原藥的形式經(jīng)尿液排出；②代謝后經(jīng)尿液排出；③代謝后經(jīng)糞便排出；④以原藥的形式經(jīng)糞便排出。其中，帕利哌酮屬于①類，氯氮平、奧氮平、利培酮、喹硫平和伊潘立酮屬于②類，阿立哌唑和齊拉西酮屬于③類。

　　氯氮平、帕利哌酮、利培酮、魯拉西酮等藥物的說明書中也有基于腎功能情況調(diào)整藥物的推薦劑量：

　　阿立哌唑、喹硫平、阿塞那平、齊拉西酮等說明書中未提及根據(jù)腎損害調(diào)整劑量的相關(guān)事宜，國外單藥研究的結(jié)果也提示四者在腎損害患者中的藥代動力學(xué)與無腎損害患者相比無明顯變化：

　　腎損害降低藥物的蛋白結(jié)合律，理論上講，蛋白結(jié)合律越高，推薦劑量越低，因為游離和未結(jié)合的藥物與藥物腎毒性有關(guān)。大多數(shù)的一代和二代抗精神病藥的蛋白結(jié)合率都在90%以上，但各種藥代動力學(xué)研究顯示這一因素似乎并未影響腎損害患者的藥物代謝。也就是說，抗精神病藥物造成的腎臟負(fù)擔(dān)普遍不大，所以部分藥品的說明書上也就沒有重點提這方面的內(nèi)容。

　　抗抑郁藥

　　腎病患者的抑郁癥發(fā)病率為14%~30%，所以抗抑郁藥在腎損害患者中還是經(jīng)常會用到的。和多數(shù)藥物一樣，抗抑郁藥大多數(shù)也是經(jīng)肝臟代謝經(jīng)腎臟排泄的。說明書和一些文獻(xiàn)中涉及了腎損害患者的劑量調(diào)整建議：

　　SSRIs

　　艾司西酞普蘭是西酞普蘭的S-對映體，二者在輕度、中度腎損害患者中的腎清除率都會降低，但廠家給出的數(shù)據(jù)顯示不需要對此進(jìn)行劑量調(diào)整。雖然研究不多，但對于重度腎損害或終末期腎衰患者，應(yīng)當(dāng)降低起始劑量，放緩滴定速度。

　　帕羅西汀在嚴(yán)重腎損害患者體內(nèi)的血藥濃度顯著上升，并且半衰期延長近50%，所以這類患者帕羅西汀的起始劑量應(yīng)當(dāng)被限定在10mg/d，并且放緩滴定速度。

　　氟西汀藥代動力學(xué)不受腎損害影響，即便在接受腎透析的患者中，仍有較好的療效和耐受性。

　　SNRIs

　　文拉法辛和去甲文拉法辛主要經(jīng)腎臟排泄，研究表明輕度腎害傷即對血藥濃度有影響，中度以上腎損害可明顯增加文拉法辛血藥濃度，所以此二者在腎損害患者中應(yīng)該減量使用。

　　度洛西汀在輕度和中度腎損害患者中無藥代動力學(xué)變化，然而與無腎損害患者相比，終末期腎衰患者的度洛西汀代謝產(chǎn)物（經(jīng)腎臟排出）提高了7~9倍，因此不建議重度腎損害患者使用度洛西汀。

　　針對米那普侖及其對映體左旋米那普侖的研究較少。說明書建議中度以上腎損害患者慎用米那普侖，重度腎損害患者應(yīng)當(dāng)減量50%至100mg/d（50mg，日兩次）左旋米那普侖的說明書建議中、重度腎損害患者的劑量應(yīng)調(diào)整為80mg/d和40mg/d。終末期腎衰是米那普侖和左旋米那普侖的相對禁忌癥。

　　TCAs

　　三環(huán)類抗抑郁藥主要經(jīng)肝代謝，在葡萄糖醛酸化后經(jīng)腎臟排出。隨著年齡的增長，腎臟對于三環(huán)類抗抑郁藥的清除能力下降，所以地昔帕明、丙咪嗪和去甲替林的說明書都建議降低老年患者的用量。一些綜述顯示，葡萄糖醛酸代謝產(chǎn)物可增加患者對三環(huán)類抗抑郁藥副作用的敏感性，所以建議對于中度以上腎損害的患者，應(yīng)該降低三環(huán)類抗抑郁藥起始劑量，放緩滴定速度，并且維持最低有效劑量。

　　其他抗抑郁藥

　　單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）異卡波肼、本乙肼、司來吉蘭、反苯環(huán)丙胺等廠商提供的在腎損害患者中使用的數(shù)據(jù)十分有限。根據(jù)處方信息，異卡波肼不宜用于重度以上腎損害患者。腎病患者使用MAOIs時應(yīng)格外警惕偷襲誘發(fā)的低血壓風(fēng)險。

　　安非他酮經(jīng)肝代謝為羥基安非他酮，這種代謝產(chǎn)物的穩(wěn)態(tài)血藥濃度水平是安非他酮的10倍，這種差距在腎損害患者中進(jìn)一步增加，而羥基安非他酮不可透析，這可能增加腎損害患者安非他酮中毒的風(fēng)險。如果有安非他酮療效較好的腎損害患者，則建議減量至每三日150mg以降低毒性。

　　心境穩(wěn)定劑

　　鋰鹽此方面的相關(guān)研究較多，多數(shù)研究者都認(rèn)為應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)腎功能異常的第一時間停用鋰鹽。但是治療指南則建議降低輕、中度腎損害者的藥物劑量，在重度損害和終末期腎衰被列為相對禁忌癥。

　　最近的一項研究則認(rèn)為腎損害患者可以使用鋰鹽，Rej等比較了繼續(xù)使用鋰鹽和停止使用鋰鹽患者的腎損害情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①兩年后各組之間腎功能無顯著差異；②5年后鋰鹽組患者出現(xiàn)腎功能下降的趨勢，但這種趨勢是可接受的，如果療效較好，中度腎損害患者可以使用鋰鹽治療。

　　拉莫三嗪及其葡萄糖醛酸化代謝產(chǎn)物L(fēng)-2-N-G主要經(jīng)腎臟排泄，在嚴(yán)重腎損害和終末期腎衰患者中，L-2-N-G水平升高，但該代謝產(chǎn)物無藥理活性，不影響拉莫三嗪的血藥濃度及功效。有報道稱透析后拉莫三嗪血藥濃度降低17%~20%，提示透析患者的拉莫三嗪劑量需要滴定。

　　奧卡西平及其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出，肌酐清除率＞30ml/min的患者不需要調(diào)整劑量。有研究顯示，對于肌酐清除率10~30ml/min的患者，應(yīng)減量50%使用，并且延長滴定時間。因為沒有針對終末期腎衰患者的研究，所以只能進(jìn)一步減少劑量，并且密切關(guān)注臨床癥狀。

　　文獻(xiàn)索引

　　SarahWard,JuliusPaulRoberts,Whentoadjustthedosingofpsychotropicsinpatientswithrenalimpairment.CurrentPsychiatry.2016August;15(8):60-66

　　來源：大話精神（psychiatry-salon）