抗抑郁藥是目前使用范圍最廣的藥物種類之一。在歐洲和美國，6-10%的人口正在服用這一類藥物。然而，抗抑郁藥也可導致一系列麻煩的副作用，進而影響治療依從性；這一比例很高，估計在31-60%之間，且受到利弊權衡的影響。

　　事實上，開藥醫(yī)生嚴重低估了抗抑郁藥的不良反應：超過80%的患者曾出現(xiàn)至少一種不良反應，而平均下來，每位患者同時受到4種不良反應的困擾，其中很多對患者構成了顯著的困擾，甚至影響到日常功能。對于大約20%的患者而言，使用抗抑郁藥弊大于利，這一點也并不令人奇怪。

　　與更為古老的三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）相比，新型抗抑郁藥在減輕藥物不良反應方面的確顯示出一些潛力；然而，并沒有完全消除。一項調(diào)查納入了225名服用不同種類抗抑郁藥的患者，這些患者在服藥過程中出現(xiàn)的不良反應及其百分比如下圖：

　　Jitteriness綜合征

　　這一術語的定義并不完善，但在臨床工作中相當常見：抗抑郁藥治療初期，患者的焦慮、激越及易激惹癥狀較前加重。據(jù)估計，多達65%的患者在開始服用5-HT能或去甲腎上腺素能抗抑郁藥時出現(xiàn)上述狀況。這一現(xiàn)象的重要意義在于，若患者由此相信藥物可能加重其病情，治療恐將中斷。緩慢加量可有效預防這一癥狀，針對存在焦慮癥狀的患者更需如此。鑒于此現(xiàn)象具有時間自限性，等待耐受性提高或臨時聯(lián)用苯二氮?類藥物及普萘洛爾同樣可能有效。

　　病例

　　Peter，男，36歲，罹患抑郁，共病驚恐發(fā)作。開始服用某種SSRI后，患者自感“情況變得更差”，進而被初級保健醫(yī)師轉診?；颊叻Q，自己在服藥前只是偶爾出現(xiàn)驚恐發(fā)作，而在服藥后，他開始“全天都在發(fā)狂，無法安靜地坐著，始終焦躁不安。一切都變得更差了。”

　　醫(yī)生解釋稱，上述現(xiàn)象可能都是暫時性的；即便如此，Peter仍拒絕繼續(xù)服藥。最后，他同意嘗試另一種SSRI，以最低劑量起始，緩慢加量。

　　其他副作用

　　消化道癥狀

　　患者在服用新型抗抑郁藥不久后出現(xiàn)惡心的比例為25%。這一不適主訴更常見于服用文拉法辛及SSRIs的患者，而安非他酮、米氮平及瑞波西汀則相對少見。在大部分個案中，服藥2-3周后癥狀即逐漸消失，但在三分之一的患者中，這一癥狀可持續(xù)存在。分次服藥、與食物同服或將大部分劑量安排在臨睡前服用有助于減輕這一癥狀，進食含姜的食物、服用雷尼替丁及奧美拉唑也有好處。另外，在治療方案中加入低劑量的米氮平可能同樣有效。

　　大約15%的患者在服藥過程中可能出現(xiàn)腹瀉。止瀉藥或許有用，但對于癥狀持續(xù)存在的患者而言，換藥也需要考慮。5%的患者存在便秘的狀況，這些患者可加強身體鍛煉，多飲水及進食纖維素，必要時也可使用瀉藥。

　　體重增加

　　體重增加是長期服用抗抑郁藥的另一種常見不良反應。一些抗抑郁藥在服藥初期可導致一過性的體重下降，而在隨后的維持治療中，患者的體重則會增加。大部分抗抑郁藥僅可導致程度較輕的體重增加，但米氮平、阿米替林及帕羅西汀則不然。安非他酮是唯一一種可降低體重的抗抑郁藥。

　　針對這一狀況，我們有多種應對方案，包括營養(yǎng)咨詢及加強鍛煉，但在很多情況下，患者需更換抗抑郁藥。如果無法換藥，可考慮聯(lián)用安非他酮或一種神經(jīng)興奮劑。進行抗抑郁藥治療前，應建議那些體重增加風險較高的患者避免食用能量密度較高的食物。

　　泌汗

　　服用抗抑郁藥的患者中有20%存在過度出汗的現(xiàn)象，主要集中在頭皮、面部、頸部及胸部，常呈陣發(fā)性，貫穿治療全程。服用瑞波西汀、文拉法辛及安非他酮的患者對上述現(xiàn)象的易感性更高，而服用帕羅西汀及米氮平的患者則較少出現(xiàn)這一現(xiàn)象?；卺槍ζ錂C制的假說，多種藥物可用于治療過度出汗，包括5-HT能拮抗劑，如賽庚啶；抗腎上腺素能藥物，如可樂定；抗膽堿能藥物，如苯托品和格隆溴胺。

　　性功能障礙

　　抗抑郁藥可影響性功能的各個方面，導致性欲下降、性喚起困難、射精延遲、性感缺失及勃起功能障礙。上述不良反應的發(fā)生率最高可達80%。相比于去甲腎上腺素能藥物，服用SSRIs的患者出現(xiàn)性功能障礙的可能性更大。對于某些患者而言，上述不良反應可隨藥物減量而消失或減輕。若服用的是短半衰期的抗抑郁藥，如舍曲林或帕羅西汀，則可以考慮過一個“藥物假日”，如若干天內(nèi)不服藥，這一方式可改善半數(shù)患者的性功能及對性生活的滿意度。

　　對于存在抗抑郁藥相關勃起功能障礙（ED）的男性患者而言，服用西地那非及他達拉非有效；對于女性患者，睪酮皮貼可升高令其滿意的性事件頻率。聯(lián)合較高劑量的安非他酮（300mg/d）同樣可改善性功能。盡管一般認為，停止服用SSRIs及SNRIs后，性方面的不良反應可能消失，但對于某些患者而言并非如此。此時，心理因素可能起到了一些作用，需加以重視。

　　鎮(zhèn)靜

　　患者有時需要抗抑郁藥的鎮(zhèn)靜作用，但這一效應在很多時候又很麻煩。TCAs和米氮平的鎮(zhèn)靜效應較為顯著，而SSRIs及SNRIs則相對較弱。針對這一副作用，首先可考慮降低藥物劑量，或在睡前服藥；若上述方法難以奏效，則可考慮換用鎮(zhèn)靜效果較弱的抗抑郁藥，如安非他酮、SSRIs或SNRIs。針對睡眠過多及疲勞的患者，聯(lián)用莫達非尼可改善其覺醒度。

　　服用抗抑郁藥的過程中，患者還可能出現(xiàn)動機及情感應答水平的下降，即情感遲鈍。這一效應與藥物劑量相關，具有可逆性，且主要發(fā)生于服用SSRIs的患者中。針對此情況，降低藥物劑量或換用另一種抗抑郁藥如安非他酮或有幫助。

　　停藥綜合征

　　患者需要跨越的最后一道障礙為停藥綜合征。研究所報告的發(fā)生率相差很大，從5%到86%不等，發(fā)生于SSRIs或SNRIs減藥或停藥1-7天內(nèi)。典型癥狀為腦內(nèi)電擊感、視覺閃光及頭痛，其他癥狀則包括頭暈、精神萎靡、失眠、疲勞、焦慮、激越及惡心。

　　這一綜合征的發(fā)生與SSRIs類藥物的半衰期相關，帕羅西汀的發(fā)生率顯著高于其他SSRIs。針對特定患者及藥物設計個體化的減藥方案可降低停藥綜合征的發(fā)生率。對于部分患者，減停藥物的過程中使用半衰期較長的SSRIs（如氟西?。┗蛴袔椭?。如以下個案：

　　病例

　　Maria，58歲，女性，接受抗抑郁及焦慮治療，由于在減停文拉法辛的過程中癥狀反復而被轉診?；颊叻Q：“減藥2天后，我感覺腦子里有電流抽搐，頭疼，緊張，激動不安。我覺得我是復發(fā)了，以后不得不終生服藥了。”

　　Maria所經(jīng)歷的正是停藥綜合征。每隔一天減量37.5mg，這種循序漸進的減藥方式并沒有阻止停藥綜合征的發(fā)生。醫(yī)生為Maria開了20mg/d的氟西汀，文拉法辛的減藥問題迎刃而解。隨后，氟西汀緩慢減量，但在達到最終劑量2周后，Maria再次出現(xiàn)了輕度的停藥綜合征（“感到緊張”）。這一狀況在一周后消失。

　　嚴重不良反應

　　除了那些令人討厭且?guī)砝_的不良反應之外，醫(yī)生應了解新型抗抑郁藥的若干嚴重不良反應。例如，在抗抑郁治療起始調(diào)藥的過程中，4-14%的青少年患者可能出現(xiàn)自殺意象。

　　即使僅在短期內(nèi)應用SSRIs或文拉法辛，與傳統(tǒng)TCAs相比，患者發(fā)生上消化道出血的風險仍輕度升高，尤其是那些高危情況，如酒精濫用患者。盡管抑郁與代謝綜合征相關，而某些抗抑郁藥或可誘導體重下降，但兩者之間可能并無關系。對于年輕成人而言，長期使用抗抑郁藥或可升高2型糖尿病風險。

　　盡管TCAs導致心血管不良反應、驚厥、粒細胞缺乏的風險更高，上述不良反應在服用其他抗抑郁藥的患者中同樣可能出現(xiàn)。確定危險因素后制定治療策略，認真回顧所有合適的抗抑郁藥，考慮患者的個人偏好，謹慎監(jiān)測，可將不良反應發(fā)生的風險降至最低。

　　結論

　　開抗抑郁藥時，醫(yī)生將會面臨麻煩的、有時相當嚴重的藥物不良反應。在起始抗抑郁藥治療之前，醫(yī)生應就潛在的藥物不良反應充分告知患者，并鼓勵其在發(fā)現(xiàn)問題時積極與醫(yī)生接觸，以充分加以解決。一條基本原則是：選擇患者耐受性良好的藥物，以最低劑量起始，緩慢加量。

　　監(jiān)測過程中，藥物耐受性及癥狀的緩解同樣值得關注。鑒別藥物不良反應與抑郁癥狀非常重要，如疲勞及對碳水化合物的渴求等。鑒于大部分不良反應為一過性，當其出現(xiàn)時，觀察性等待往往是合理的選擇。換藥之前，可以首先嘗試降低藥物劑量或調(diào)整服藥時間。若上述方案效果欠佳，（超適應征）聯(lián)用其他藥物也可以考慮。