一、試點目標(biāo)

　　探索患者定點就醫(yī)、醫(yī)院簽約服務(wù)、醫(yī)保按人頭付費的“契約式”管理服務(wù)模式，建立“結(jié)余留用、超支不補”的激勵約束機制，促進試點醫(yī)院加強自我管理，引導(dǎo)患者選擇適宜透析方式，提高腎透析患者健康管理水平，著力打造患者負擔(dān)減輕、醫(yī)院降本增效、醫(yī)保支出可控的三方共贏局面。

　　二、試點人群

　　本市基本醫(yī)療保險參保人員，經(jīng)有資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)鑒診并辦理腎透析門特登記，且選擇腹膜透析方式進行治療的，均可在自愿基礎(chǔ)上，與試點醫(yī)院簽訂定點就醫(yī)協(xié)議，參加腎透析按人頭付費改革。

　　三、簽約服務(wù)

　　１、協(xié)議簽訂

　　試點醫(yī)院與參?；颊吆炗喌哪I透析定點就醫(yī)協(xié)議，應(yīng)當(dāng)明確服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及其他有關(guān)事項，協(xié)議內(nèi)容應(yīng)及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)說明。鼓勵試點醫(yī)院采取適當(dāng)減免個人負擔(dān)、免費健康體檢等措施，引導(dǎo)腎透析患者簽約。試點醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身服務(wù)能力，合理確定簽約患者數(shù)量，實際簽約人數(shù)達到其服務(wù)能力的，可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)書面說明，當(dāng)年不再新增簽約人數(shù)。除此之外，試點醫(yī)院不得以任何理由拒絕行腹膜透析的腎透析患者的簽約請求。

　　２、協(xié)議期限

　　腎透析定點就醫(yī)協(xié)議期一般不少于一年。試點醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時在醫(yī)保信息系統(tǒng)中維護簽約患者信息，并自下月起生效。簽約患者在定點就醫(yī)協(xié)議期內(nèi)發(fā)生協(xié)議變更、中止等情況的，試點醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時在醫(yī)保信息系統(tǒng)中維護相關(guān)信息。協(xié)議有效期內(nèi)，簽約患者應(yīng)當(dāng)在簽約試點醫(yī)院進行腎透析門特治療。

　　３、診療服務(wù)

　　試點醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)保政策和定點就醫(yī)協(xié)議約定，為簽約患者建立、使用、維護和管理健康電子檔案，提供合理有效的腎透析診療以及專家咨詢、健康宣教、跟蹤隨訪、腹膜透析液免費配送等服務(wù)，開通掛號、交費、配藥的“綠色通道”，規(guī)范診療服務(wù)行為，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫(yī)療成本，減輕簽約患者負擔(dān)。鼓勵試點醫(yī)院建立內(nèi)部激勵約束機制，提高醫(yī)務(wù)人員為簽約患者服務(wù)的積極性。

　　４、報銷范圍

　　試點醫(yī)院可以在醫(yī)保“三目”范圍內(nèi)，向簽約患者提供醫(yī)療服務(wù)，不受腎透析門特支付范圍限定。簽約患者主動提出使用腎透析門特醫(yī)保支付范圍以外的服務(wù)項目時，試點醫(yī)院可以拒絕提供；試點醫(yī)院主動向簽約患者提供的，可納入腎透析按人頭付費結(jié)算范圍。

　　四、預(yù)算管理

　?。?、人頭費用

　　以我市腹膜透析患者既往醫(yī)療費用為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、參保人員個人負擔(dān)以及報銷范圍調(diào)整等情況，經(jīng)市人力社保行政部門組織醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與試點醫(yī)院談判協(xié)商，確定試點醫(yī)院腹膜透析年度人頭費用標(biāo)準(zhǔn)為84600元，由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T共同分擔(dān)。

　?。?、預(yù)算管理

　　簽約患者發(fā)生的腎透析門特醫(yī)療費用，不納入定點服務(wù)機構(gòu)醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)核算范圍。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)試點醫(yī)院簽約患者數(shù)量，在年度醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算中預(yù)留一定比例預(yù)算額度，保障腎透析按人頭付費運行。

　　五、申報結(jié)算

　?。薄①M用申報

　　試點醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將簽約患者治療腎透析所發(fā)生的門特醫(yī)療費用，全部納入腎透析按人頭付費結(jié)算范圍，并及時、準(zhǔn)確、完整地申報醫(yī)療費用明細。不得降低住院標(biāo)準(zhǔn)，將簽約患者轉(zhuǎn)為住院治療；不得將腎透析門特治療項目按照普通門診申報結(jié)算；對于同時患有兩種及以上門診特定疾病的患者，治療過程中所發(fā)生的符合腎透析門特支付范圍的醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先按照腎透析門特申報。

　　為鼓勵試點醫(yī)院開展腹膜透析和降低簽約患者個人負擔(dān)，根據(jù)原衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于做好腹膜透析有關(guān)工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2017〕549號）關(guān)于“腹膜透析液費用不計入藥品收入”的規(guī)定，簽約患者在試點醫(yī)院發(fā)生的腹膜透析液費用，醫(yī)保申報結(jié)算歸類由“藥品費”調(diào)整為“治療費”。

　?。病①M用結(jié)算

　　試點醫(yī)院的腎透析門特人頭費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照當(dāng)月有效簽約服務(wù)人數(shù)和月均人頭費用標(biāo)準(zhǔn)按月核算?；颊邆€人負擔(dān)部分，按照實際發(fā)生醫(yī)療費用和現(xiàn)行政策核算，由患者與試點醫(yī)院按定點就醫(yī)協(xié)議約定方式結(jié)算；參保人員個人負擔(dān)部分以外，與人頭費用標(biāo)準(zhǔn)差額部分，由醫(yī)保基金支付，并由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，與定點服務(wù)機構(gòu)結(jié)算。其中，簽約患者住院期間以及定點就醫(yī)協(xié)議中止期間，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不再向定點服務(wù)機構(gòu)核撥該患者的人頭費用。

　?。场⑥D(zhuǎn)診支付

　　簽約患者經(jīng)試點醫(yī)院轉(zhuǎn)診到其他定點服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)診療，所發(fā)生的腎透析門特費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與轉(zhuǎn)入定點服務(wù)機構(gòu)按現(xiàn)行政策結(jié)算，并納入試點醫(yī)院的人頭費用核算范圍。簽約患者未經(jīng)轉(zhuǎn)診，自行到其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)診療，所發(fā)生的腎透析門特費用，不納入醫(yī)保支付范圍。

　　六、監(jiān)管考核

　?。?、協(xié)議管理

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)腎透析按人頭付費試點的日常管理工作，應(yīng)當(dāng)將腎透析按人頭付費納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，明確雙方權(quán)利和義務(wù)，加強醫(yī)療費用審核，明確各項質(zhì)量控制指標(biāo)，完善科學(xué)合理的考核評價體系并強化考核。同時，加強腎透析門特運行分析，對不同付費方式下定點服務(wù)機構(gòu)的腎透析門特費用、患者負擔(dān)水平等指標(biāo)進行比較，定期向社會公布，為參保人員就醫(yī)選擇提供參考。

　?。?、監(jiān)督管理

　　醫(yī)保監(jiān)督檢查機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將腎透析按人頭付費納入監(jiān)督檢查范圍，科學(xué)設(shè)定監(jiān)控指標(biāo)和閾值，強化對腎透析門特費用的監(jiān)控，暢通舉報投訴渠道，防范并及時查處各種違規(guī)行為，并將處理結(jié)果及時通報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

　　七、年度清算

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議考核和監(jiān)督檢查情況，按照“結(jié)余留用、超支不補”的原則，對試點醫(yī)院腎透析按人頭付費的醫(yī)療費用進行年終清算。試點醫(yī)院實際發(fā)生費用低于人頭費用的，結(jié)余部分原則上由試點醫(yī)院留用；實際發(fā)生費用超過人頭費用的，超出部分原則上由試點醫(yī)院承擔(dān)。其中，試點醫(yī)院質(zhì)量控制指標(biāo)不達標(biāo)的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)協(xié)議約定適當(dāng)核減其人頭費用。