病例：患者，男，28歲，3天前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳、左季肋部疼痛、胸悶，活動后加重，伴畏寒發(fā)熱、最高38.2℃。胸部CT：左肺斑片狀高密度影，邊界不清。“頭孢哌酮舒巴坦”抗感染治療后癥狀未緩解，復(fù)查胸部CT：左側(cè)胸腔積液。

　　吸煙史4年，5支/天，飲酒5年，約半斤/天。

　　查體：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BP112/71mmHg。頸動脈異常搏動，呼吸動度減弱，左側(cè)胸廓飽滿，左側(cè)肋間隙增寬，左下肺呼吸音低，語音共振減弱。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及瓣膜雜音，腹軟，無腹痛、壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。

　　輔檢：血氣：pH7.40，PaO282mmHg，PaCO237mmHg，HCO3-22.9mmol/L，SaO296%。D－二聚體3.52μg/L，F(xiàn)DP18.50mg/ml；余未見異常。彩超：雙側(cè)頜下淋巴結(jié)可見，二尖瓣少量反流，肺動脈壓正常，EF63%；左側(cè)胸腔內(nèi)少量胸腔積液，可探及范圍約28mm×30m不規(guī)則液性暗區(qū)，予“左氧氟沙星”“依替米星”抗感染、“低分子肝素鈣”預(yù)防血栓形成，仍有持續(xù)胸悶；CTPA：右下肺肺動脈部分分支、右上肺動脈分支、左舌段動脈多發(fā)栓塞；左側(cè)胸腔積液；左下葉受壓膨脹不良。確診為：PTE。復(fù)查雙下肢靜脈血管彩超未見異常；雙側(cè)胸腔彩超：右側(cè)不規(guī)則液性暗區(qū)，深約34mm，行胸腔閉式引流術(shù)，胸水外觀為黃色、微混，胸水總蛋白48.6g/L，LDH1930U/L，提示滲出液。病程超過PTE溶栓治療窗[1]，予“華法令”抗凝，監(jiān)測血凝試驗，調(diào)整INR至2.0-3.0。

　　肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因。大面積肺栓塞是指未出現(xiàn)休克和低血壓的肺血栓栓塞（PTE）[1]，合并胸腔積液者約1/5，且多為少量、單側(cè)[2]。我國PE發(fā)病率呈上升趨勢，雖然年齡是其危險因素，但研究發(fā)現(xiàn)此病有年輕化趨勢。同時一般不把PTE作為胸腔積液常規(guī)病因來考慮，因此以胸腔積液為首診的年輕患者常常被漏診、誤診。

　　診療反思

　　1.呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、發(fā)熱是PE的常見癥狀，肺炎常見癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咳痰，也可出現(xiàn)呼吸困難和胸膜痛等表現(xiàn)，兩者的癥狀重疊較多，故易被誤診。

　　2.PE與肺炎兩者的肺部CT也有許多相似之處，不易區(qū)分，肺內(nèi)均可見片狀陰影，典型PE者為楔形影，PE下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)，而肺炎形態(tài)及分布多樣，兩者均可合并胸腔積液，PE合并胸腔積液者高達(dá)47%，單側(cè)多于雙側(cè)。本例患者2次胸部CT均提示左肺斑片狀滲出影，左側(cè)胸腔積液(較前增多)，誤診為肺炎。

　　3.典型的心電圖表現(xiàn)為S(Ⅰ)Q(Ⅲ)T(Ⅲ)，但少見。有肺動脈及右心壓力增高時，還可出現(xiàn)V1-V4的T波倒置和ST段異常、完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位等。本例患者為正常范圍心電圖，故易誤診。

　　4.血漿D－二聚體陰性可排除約30%患者，這類患者即使不接受治療，3個月內(nèi)發(fā)生栓塞性時間概率＜1%，另外手術(shù)、腫瘤、炎癥、組織壞死等均可使D－二聚體水平增高，其僅表示機(jī)體處于高凝或纖溶亢進(jìn)狀態(tài)[3]。D－二聚體敏感性高，但特異性差，可作為PE篩查。本例患者D－二聚體異常，考慮PE可能，經(jīng)CTPA確診。

　　5.PTE患者可出現(xiàn)胸腔積液。被誤診為“胸腔積液性質(zhì)待查：結(jié)核性?心功能不全?惡性腫瘤?”，臨床一般不把PTE作為胸腔積液常規(guī)病因來考慮，最常見的是結(jié)核性胸膜炎和惡性腫瘤，因此對于不明原因的單側(cè)滲出性胸腔積液的患者易誤診、漏診。尤其對于抗感染治療＞3天效果不理想的患者，一方面考慮抗生素未覆蓋致病菌，另一方面也要考慮PE的可能。積極尋找PE的證據(jù)，CTPA是鑒別胸腔積液患者有無肺栓塞的最適合檢查[3]。

　　6.本例患者為年輕男性，既往無基礎(chǔ)疾病，有多年煙酒史，經(jīng)抗感染治療效果不佳，結(jié)合呼吸道癥狀及胸部CT考慮肺炎，繼續(xù)予抗感染為主的綜合治療，效果不理想；指南提示經(jīng)抗感染治療＞3天未見好轉(zhuǎn)，重新核實診斷；該患者無“胸痛、咯血、呼吸困難”三聯(lián)征，血漿D－二聚體異常增高，考慮PTE可能，經(jīng)CTPA確診為“PTE”。詳細(xì)詢問病史，無繼發(fā)危險因素及隱源性腫瘤，考慮原發(fā)危險因素所致肺栓塞可能。

　　7.對于合并有胸腔積液的肺炎患者，其癥狀可掩蓋肺栓塞癥狀，且肺栓塞缺乏典型癥狀及體征，普通胸部CT不能確診，彩超提示無下肢深靜脈血栓形成，心臟彩超無明顯肺動脈高壓，易漏診。當(dāng)胸悶、低氧血癥無法用原發(fā)疾病解釋，D－二聚體有異常時，應(yīng)考慮肺栓塞可能，及時行CTPA檢查，早期診斷，及時治療；對于疑診和確診PE的患者，應(yīng)積極尋找PE的病因和危險因素。

　　臨床上應(yīng)重視發(fā)生肺栓塞的可能情況：

　?。?）注意肺栓塞的高危因素，原發(fā)危險因素由遺傳變異引起，包括V因子、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等；繼發(fā)危險因素包括長期臥床、下肢骨折、既往靜脈血栓栓塞史、惡性腫瘤、心臟病尤其合并心房纖顫、肥胖及下肢深靜脈炎等；一般危險因素：高齡、吸煙、高血壓、隱性腫瘤、使用雌激素等。吸煙、高血壓等隱匿的危險因素或原發(fā)危險因素引起的PE常易被臨床醫(yī)生忽略，出現(xiàn)下肢動、靜脈曲張，不對稱性下肢水腫。

　?。?）警惕原有疾病突然變化，不能解釋的呼吸困難加重、胸痛、咯血、發(fā)給、心律失常、休克、暈厥、發(fā)作性或進(jìn)行性充血性心力衰竭，術(shù)后肺炎或急性胸膜炎等癥狀。

　?。?）不能解釋的低熱、紅細(xì)胞沉降率增快、發(fā)紺、黃疸。

　?。?）胸片有圓形或楔形陰影，原因不明的肺動脈高壓及右室腫大。由于上述表現(xiàn)均非特異的，但是，這些不能解釋的臨床表現(xiàn)如果伴有肺栓塞的高度可能性，可以預(yù)測肺栓塞的可能，從而進(jìn)行必須的檢查。