我們手頭上有一個單側(cè)大量胸腔積液的病人，為了明確診斷，同時也是為了治療，我們必須得胸腔穿刺抽液或置管引流。操作很順利，病人回到病床上休息了。十多分鐘后護(hù)士過來喊你，說剛剛胸穿的病人現(xiàn)在呼吸困難......

　　不管是什么原因，對呼吸困難的病人給予吸氧是沒錯的，立即給予吸氧。這時候我們必須立即思考，到底呼吸困難的原因是什么。

　　1氣胸？

　　這是必須要考慮到的原因。但胸腔積液穿刺導(dǎo)致氣胸多是在操作過程中發(fā)生，較少在操作結(jié)束后才發(fā)生，比如局部浸潤麻醉時不小心刺到肺組織（可能性雖小，但有可能），穿刺針穿刺時刺破肺組織，穿刺針接注射器抽液時抽得過猛導(dǎo)致氣胸.....但一般只有在胸腔積液量少時，穿刺針才有可能刺破臟層胸膜而發(fā)生氣胸，因?yàn)榇藭r胸壁與肺臟層胸膜距離較近，且肺臟會隨呼吸運(yùn)動擴(kuò)張，一不小心就往槍口上撞。像這個病人，單側(cè)大量胸水，術(shù)前胸水B超定位提示其液段長度（液性暗區(qū)厚度）250px以上（當(dāng)然要結(jié)合液段高度及寬度），氣胸的可能性不大。有學(xué)者認(rèn)為只要液段長度大于150px氣胸的發(fā)生率就非常低了，畢竟穿刺針的長度有限，且?guī)缀趺總€操作者都會非常小心。

　　值得指出的是，術(shù)前B超定位時，操作者最好是能跟過去看看定位具體情況，做到心中有數(shù)，穿刺時一定要保持與定位時相同的體位，并常規(guī)叩診，確定穿刺點(diǎn)無誤后再操作，操作時記得囑患者絕不要咳嗽，且必要時術(shù)前予強(qiáng)鎮(zhèn)咳治療，術(shù)中實(shí)在忍不住的話應(yīng)立即停止操作并出針。工欲善其事必先利其器，傳統(tǒng)的帶橡膠管穿刺針在穿刺時需長時間保持固定體位和避免咳嗽，此時若通過中心靜脈穿刺針置入中心靜脈導(dǎo)管引流則具有明顯優(yōu)勢。

　　病人到底是不是氣胸，在了解上述情況后，仍需要我們仔細(xì)查體（視觸叩聽）及必要時急診床邊胸片，如果是氣胸，那就按照氣胸處理。

　　2血胸？

　　大量血胸是可以頃刻斃命的，所以必須迅速排除這種可能性。如果發(fā)生血胸，基本上都是在穿刺過程中損傷了肋間血管所致，所以從解剖上來講，所有的胸腔穿刺教程都警告我們要經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢進(jìn)針，抽液中應(yīng)常規(guī)固定穿刺針，避免針頭擺動損傷肺組織。盡管個體會有差異，但這樣做損傷到血管的概率是最小的。所以在穿刺時如果抽出血液（應(yīng)與血性胸腔積液鑒別：血液可凝，而血性胸腔積液不凝，這是因?yàn)樾馗鼓さ娜ダw維化作用），應(yīng)停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸的變化。而如果穿刺很順利，結(jié)束后才發(fā)生血胸的可能性應(yīng)該不大，結(jié)合查體及必要時急診床邊胸片，多能明確是否血胸。

　　3胸膜反應(yīng)？

　　所謂的胸膜反應(yīng)，是指在穿刺抽液時發(fā)生頭暈、冷汗、心悸、呼吸困難、面色蒼白、脈搏細(xì)弱等表現(xiàn)（患者可能只有這些表現(xiàn)之一，并非全部），首次穿刺、精神緊張、空腹和年老體弱是最為常見誘因。而發(fā)生胸膜反應(yīng)的主要原因是胸膜受到刺激引起迷走神經(jīng)反射所致，所以胸膜反應(yīng)是在操作過程中發(fā)生，而非操作結(jié)束后才發(fā)生。假如是胸膜反應(yīng)，應(yīng)立即停止抽液，平臥，必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，監(jiān)測生命體征，防治休克。有人說，如果你做胸穿還沒把患者放倒過，那只能說明你做的還不夠多，精辟，筆者做的遠(yuǎn)不夠多。

　　4復(fù)張性肺水腫？

　　《內(nèi)科學(xué)》在胸腔穿刺并發(fā)癥中只提了兩個并發(fā)癥，一個是胸膜反應(yīng)，另一個則是復(fù)張性肺水腫。說如果過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生復(fù)張后肺水腫或循環(huán)衰竭。表現(xiàn)為劇烈咳嗽、氣促、咳大量泡沫狀痰，心率增快，雙肺滿步濕羅音，PaO2/SpO2下降，如果拍攝胸片則顯示肺水腫征，其實(shí)就類似心衰肺水腫（非心源性肺水腫），都是肺水腫，只不過病因誘因不同。

　　如何定義“過快、過多抽液”？教科書認(rèn)為首次抽液不要超過700ml，以后不要超過1000ml，大量胸水者每周抽2-3次。而如果是放置中心靜脈導(dǎo)管引流，則需要間斷關(guān)閉，或者限制速度，而不要“一氣呵成”。當(dāng)我們檢查這個病人的引流量時，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)達(dá)到1300ml了，這個速度應(yīng)該是相當(dāng)快了，我們需要檢討自己的工作?；颊攥F(xiàn)在呼吸困難（較輕微），心率110次/分，但并無咳嗽、咳泡沫痰、氧和轉(zhuǎn)差等表現(xiàn)，肺部停止也無明顯濕羅音，經(jīng)過夾管、吸氧及休息后逐漸好轉(zhuǎn)。患者是否能診斷為復(fù)張性肺水腫？即使是該診斷，也是輕癥的。如果是嚴(yán)重的典型的復(fù)張性肺水腫，則需要酌情給予利尿、糖皮質(zhì)激素及必要時機(jī)械通氣治療（無創(chuàng)或有創(chuàng)）。