在第二十七屆長城國際心臟病學(xué)會議上，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部的李莉教授做了題為“從急診科角度看我國胸痛的救治”的精彩報告。

　　急性胸痛是急診科患者就診的主要原因之一，占急診總數(shù)的5%~20%。胸痛包括心源性胸痛和非心源性胸痛，其中心源性胸痛危害最大，致死致殘率高。快速、準(zhǔn)確的鑒別診斷心源性和非心源性胸痛是急診處理的難點和重點。急診胸痛在急診科救治的關(guān)鍵是：①危險分層，進(jìn)行準(zhǔn)確的分診和分流；②快速診斷和鑒別診斷；③優(yōu)化急性胸痛的救治和管理。

　　一、危險分層

　　一個完善的急診胸痛危險分層策略不僅可以識別高危胸痛患者，準(zhǔn)確評估其預(yù)后，以避免臨床的治療不足，同時也可以識別低危胸痛患者，避免對其過度診斷和治療，使醫(yī)療資源合理使用。目前應(yīng)用于急性胸痛危險分層的評分系統(tǒng)很多，常用的評分有TIMI評分、GRACE評分和HEART評分。

　　1.TIMI評分

　　注：0~2分為低危患者，3~4分為中危患者，5~7分為高?；颊摺?/p>

　　TIMI評分不能完全準(zhǔn)確的預(yù)測低?；颊叩?0天主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率。

　　2.GRACE評分

　　GRACE評分對急性冠脈綜合征（ACS）患者進(jìn)行連續(xù)性的全面評估，有入院時評估和出院時及長期預(yù)后評估，符合臨床ACS患者的管理要求。該評分變量涵蓋了年齡、心率、血壓、Killip分級等多項心血管獨立危險因素，而且GRACE評分全部變量均為客觀指標(biāo)，結(jié)果不受研究者的主觀思維影響。

　　盡管有研究表明GRACE評分精確度高于TIMI評分，但是由于其項目多，使用復(fù)雜，計算時需借助計算器或GRACE評分在線軟件系統(tǒng)，所以該評分在急診科的應(yīng)用受到了一定限制。

　　3.HEART評分

　　該評分共有5個變量，分別為病史、心電圖、年齡、危險因素、肌鈣蛋白。每個變量有3個分級（對應(yīng)0、1、2分），總分0~3分為低危，可回家觀察隨訪；4~6分為中危，建議留院觀察，并完善相關(guān)檢查；7~10分為高危，建議該類患者住院及時規(guī)范治療。該評分既能識別低?；颊咦屍湓缙诎踩鲈海材馨l(fā)現(xiàn)潛在的高?；颊?，以利于得到早期介入治療。

　　二、病因及快速識別

　　胸腔內(nèi)臟器疾病、胸膜及胸壁組織疾病與膈下臟器疾病均可導(dǎo)致急性胸痛。由此可見能夠引起胸痛的疾病極其繁雜，這給臨床診斷帶來了很大的困難。按預(yù)后的嚴(yán)重性不同大致可以分為兩類，一類是預(yù)后不良、可能致命的疾病，主要有不穩(wěn)定心絞痛、急性心梗、主動脈夾層、肺栓塞、急性氣胸（尤其是張力性氣胸）等。這類胸痛的自然預(yù)后不佳，造成死亡的危險性很高，需要立即處理。因此在急診科，應(yīng)該優(yōu)先關(guān)注那些可能迅速致命的胸痛。急診科醫(yī)生對急性胸痛患者的診斷思路如下：

　　1.判斷致命性胸痛與非致命性胸痛

　　首先應(yīng)該盡快判斷出是否為危及生命的致命性胸痛（如急性冠脈綜合征的發(fā)生率和猝死率最高），這是診斷的重點。除缺血性胸痛外，還應(yīng)特別關(guān)注那些同樣可以致命的非心源性胸痛，包括相對少見的主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等。對于致命性胸痛應(yīng)予以高度重視，密切觀察病情和及時處理。

　　2.注意概率規(guī)律

　　在進(jìn)行胸痛診斷時應(yīng)優(yōu)先考慮胸痛的常見病、多發(fā)病。其中心臟原因的胸痛發(fā)生的機率最高，約占全部胸痛患者的1/3，其次是胸壁原因引起的胸痛，第三位是呼吸系統(tǒng)引起的胸痛。

　　3.胸痛程度與疾病嚴(yán)重性關(guān)系

　　不要認(rèn)為胸痛程度較輕則病情不重，二者往往并不一致，如心絞痛在有些患者中不表現(xiàn)為劇烈胸痛，而表現(xiàn)為明顯的胸悶壓榨感或窒息感，部分老年人或糖尿病患者胸痛不明顯，以呼吸困難、極度乏力、心力衰竭、心律失常、血壓下降為主要表現(xiàn)。

　　4.注意患者整體情況和既往病史

　　致命性胸痛患者的全身情況較差，多有呼吸困難、大汗、面色蒼白、紫紺、血壓下降、四肢濕冷、心率快及神經(jīng)系統(tǒng)改變（神志淡漠、煩躁不安甚至意識喪失）等。有冠心病危險因素者易發(fā)ACS。主動脈夾層常見于高血壓、動脈硬化患者。長期臥床、手術(shù)、下肢靜脈炎等可導(dǎo)致肺栓塞。結(jié)核病史常是胸膜炎、氣胸的病因。長期大量吸煙可致肺部惡性腫瘤等。

　　5.基本檢查必不可少

　　基本檢查包括血常規(guī)、心電圖、心肌標(biāo)志物、心臟彩超、胸片、D-二聚體、動脈血氣分析、腹部B超等，對急性胸痛有重要的鑒別診斷意義。

　　三、急性非創(chuàng)傷性胸痛診治規(guī)范流程

　　第一步評估病情和穩(wěn)定生命體征

　　（1）如果患者存在危及生命的癥狀和體征，立即建立靜脈通路和吸氧等，穩(wěn)定生命體征；

　　（2）10分鐘內(nèi)完成第一份心電圖及體格檢查；

　?。?）了解病史；

　?。?）盡快完善血氣分析、心肌標(biāo)志物、腎功、血常規(guī)、床旁胸片和床旁超聲心動圖檢查。

　　第二步經(jīng)過第一步明確ACS，進(jìn)入ACS救治流程，未發(fā)現(xiàn)明確病因、癥狀懷疑ACS者進(jìn)入ACS篩查流程

　?。?）對就診時心電圖和肌鈣蛋白正常患者，需重復(fù)觀察6小時后心電圖或肌鈣蛋白變化。如果患者持續(xù)胸痛，或需要應(yīng)用硝酸甘油緩解，提示高危，建議短期、連續(xù)復(fù)查心電圖和肌鈣蛋白；

　?。?）如果患者復(fù)查心電圖，ST-T動態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動力學(xué)異常，提示不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死（UA/NSTEMI），請按照UA/NSTEMI流程處理；

　?。?）如果患者就診后間隔6小時或胸痛后6~12小時心電圖無ST-T動態(tài)改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡風(fēng)險為低?；蛑形?。對低?；颊?，可出院并門診就診，必要時行心臟負(fù)荷試驗或冠脈CTA檢查；對中危患者建議請心內(nèi)科醫(yī)生會診，出院前行心臟負(fù)荷試驗或冠脈CTA檢查。

　　第三步排除ACS后，逐步鑒別診斷急性主動脈夾層、急性肺栓塞、氣胸等疾病，積極采取診斷救治措施，分別請相應(yīng)的?？漆t(yī)生進(jìn)行會診，并給予相應(yīng)治療。

　　第四步在排除致死性胸痛后，逐步排查非致死性胸痛疾病，對因?qū)ΠY治療。

　　四、優(yōu)化急性胸痛管理流程的策略

　　1.胸痛中心的建立

　　胸痛中心通過多學(xué)科（包括院前120、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科）合作，為以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供的快速急診通道。該通道通過提供規(guī)范、快速而準(zhǔn)確的診斷、危險評估和恰當(dāng)?shù)闹委?，對胸痛患者進(jìn)行有效的分類治療，從而提供早期診斷和治療ACS的能力，降低心肌梗死發(fā)生的可能性或避免心肌梗死發(fā)生。準(zhǔn)確篩查出心肌缺血低?；颊撸_(dá)到減少誤診和漏診及過度治療，以及改善患者臨床預(yù)后的目的。

　　2.院前急救信息系統(tǒng)的研發(fā)

　　在急救處理的各個過程中，不同人員可以通過不同的途徑完成自己的工作，例如急救人員使用醫(yī)用平板電腦通過3G、急救呼叫中心人員使用工作電腦通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)師使用醫(yī)生工作站通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)都可以登錄和訪問急救電子病歷系統(tǒng)，根據(jù)自己的角色及急救工作的不同環(huán)節(jié)，對電子病歷信息進(jìn)行添加、修改、保存等操作。

　　3.時間管理系統(tǒng)的使用

　　首先需要使用時間同步系統(tǒng)，通過3G專網(wǎng)獲取時鐘服務(wù)器時間，實現(xiàn)全院時鐘自動精準(zhǔn)同步，避免以前由于時間不準(zhǔn)而引起的醫(yī)療糾紛和差錯。制定診治流程與時間管理制度，加強對高危胸痛患者的時間管理已在相關(guān)學(xué)科中形成了共識，但能否在整個醫(yī)院各個部門進(jìn)行良好的時間管理仍是胸痛救治中的一大難題。時間管理貫穿在胸痛診治的每個環(huán)節(jié)，以時間為單位設(shè)定各個監(jiān)測點，不斷的改進(jìn)診治流程，提高救治效率和質(zhì)量。

　　4.醫(yī)療急救物聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用和建立遠(yuǎn)程信息化網(wǎng)絡(luò)

　　綜合應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、3G通訊技術(shù)、嵌入藍(lán)牙技術(shù)的無線多功能監(jiān)護(hù)設(shè)備和傳輸終端，對十二導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)、血壓、血氧等生命監(jiān)測參數(shù)實施實時遠(yuǎn)程同步傳輸，可持續(xù)采集并通過3G/衛(wèi)星傳送患者的生命體征數(shù)據(jù)。采用云計算技術(shù)，妥善保存和分析患者生理數(shù)據(jù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)訪問和交換、遠(yuǎn)程會診、急救指導(dǎo)、健康管理。通過建立遠(yuǎn)程急救物聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)及示范應(yīng)用，開發(fā)整合優(yōu)勢醫(yī)療資源，提高遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、現(xiàn)場急救及遠(yuǎn)程診療服務(wù)能力。

　　通過遠(yuǎn)程信息化的應(yīng)用將“胸痛中心”延伸到胸痛相關(guān)疾病的預(yù)防、社區(qū)教育、急診就診、康復(fù)、醫(yī)院到家庭護(hù)理以及隨訪管理，為患者提供全程醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。