1名47歲白人男性，無(wú)既往病史，因既往2年內(nèi)出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難就診于基層保健醫(yī)療診所。根據(jù)患者主訴，其呼吸困難隨勞動(dòng)惡化?；颊哂虚g歇性的咳痰咳嗽，痰液黃色，曾對(duì)短期抗生素有反應(yīng)。無(wú)相關(guān)的胸部疼痛、咯血、發(fā)熱、夜間盜汗或體重降低。

　　根據(jù)患者的初始癥狀，醫(yī)生懷疑哮喘，因此處方沙丁胺醇，患者癥狀有輕度改善。但近期氣促惡化，以至于僅能在房子周?chē)p度活動(dòng)；患者既往周末時(shí)打高爾夫。家族史包括其他成員有類(lèi)似癥狀和“肝臟問(wèn)題”。既往10年內(nèi)每周吸一包香煙，但6個(gè)月前戒煙，否認(rèn)喝酒和吸毒。他否認(rèn)使用任何藥物或維生素補(bǔ)充劑。

　　體格檢查

　　體格檢查顯示脈搏94次/分鐘，血壓130/85mmHg，呼吸頻率22次/分鐘，體溫37.1℃，SaO2為92%。頸部柔軟，無(wú)頸靜脈擴(kuò)張或淋巴結(jié)病。心臟檢查顯示S1和S2正常，沒(méi)有雜音、摩擦音或奔馬率。

　　腹部柔軟，無(wú)肌緊張，無(wú)膨隆，有輕度肝腫大的證據(jù)。無(wú)下肢水腫、發(fā)紺和杵狀指。外周動(dòng)脈脈搏可觸及。皮膚檢查顯示右前臂疼痛并有結(jié)節(jié)。

　　神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果正常。實(shí)驗(yàn)室檢查，包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和綜合代謝檢查顯示轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。細(xì)胞質(zhì)抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（C-ANCA）滴度為陽(yáng)性，α-1抗胰蛋白酶（AAT）血清水平為10μmol/L。

　　肺功能檢查顯示FEV1為1.82L（52%的預(yù)測(cè)值），F(xiàn)EV1/FVC比值為68%。使用沙丁胺醇治療后FEV1并未改善。肺一氧化碳彌散量(DLCO)降低，為17.72ml/min/mmHg。

　　根據(jù)以上信息，您認(rèn)為患者最可能的診斷是？

　　A.自身免疫性肝炎（AIH）

　　B.慢性支氣管炎

　　C.AAT缺陷（AATD）

　　D.支氣管擴(kuò)張

　　E.Wegener肉芽腫?。ㄈ庋磕[與多血管炎）

　?。ㄔ\斷正確或分析思路清晰、有理有據(jù)者將酌情給予積分獎(jiǎng)勵(lì)）

　　答案：C.AAT缺陷（AATD）

　　討論

　　對(duì)于早發(fā)性肺氣腫或慢阻肺的患者，在不考慮吸煙史的情況下，均應(yīng)懷疑AATA。對(duì)于AATA患者，肝功能檢查結(jié)果升高；但是，這種異常在這些患者中不具有特異性。AATD是常染色體顯性疾?。灰虼?，該患者中類(lèi)似癥狀的家族史提示AATD的可能性。C-ANCA血管炎與AATD系統(tǒng)性相關(guān)。

　　該患者的AAT水平為10μmol/L。AAT水平低于11μmol/L符合AATD；然而，僅AAT水平低對(duì)AATD的診斷具有低靈敏度。

　　標(biāo)準(zhǔn)肺部檢查在確定肺部疾病的嚴(yán)重程度中發(fā)揮重要作用，其特征在于肺總?cè)萘吭黾?，F(xiàn)EV1降低，F(xiàn)EV1/FVC比降低。該患者FEV1為1.82L（預(yù)測(cè)值的52％），F(xiàn)EV1/FVC比為預(yù)測(cè)值的68％。

　　該患者的胸片顯示雙側(cè)下葉的半透明區(qū)域。HRCT顯示中葉和下葉肺氣腫。對(duì)于輕度AATD患者，這種發(fā)現(xiàn)在HRCT上可能會(huì)漏診。但對(duì)于中或重度AATD患者，肺基底實(shí)質(zhì)過(guò)度透亮缺失是其特征。

　　下葉主要表現(xiàn)為全腺泡型肺氣腫是AATD患者的典型表現(xiàn)；但對(duì)于嚴(yán)重的患者，可能與中心小葉肺氣腫無(wú)法區(qū)分。

　　AIH的診斷是不正確的，因其通常表現(xiàn)在沒(méi)有類(lèi)似癥狀家族史的年輕女性中。此外，在AIH患者中，血清抗核抗體或抗平滑肌抗體結(jié)果是陽(yáng)性，AAT水平和表型在正常范圍內(nèi)。

　　慢性支氣管炎的診斷是不正確的，因?yàn)榛颊叩呐R床病史不包括連續(xù)兩年內(nèi)每年至少三個(gè)月咳痰。此外，AAT水平和表型在慢性支氣管炎中是正常的。

　　支氣管擴(kuò)張可以排除，因?yàn)榛颊哂新院粑Y狀史（如咳膿性痰），并且這些患者的HRCT表現(xiàn)包括支氣管壁增厚和管腔擴(kuò)張。此外，AAT水平和表型是支氣管擴(kuò)張中是正常的。

　　肉芽腫性血管炎（PGA），既往稱(chēng)為韋格納肉芽腫（WG）也是不正確的，因?yàn)殛?yáng)性C-ANCA結(jié)果不是特異性診斷。此外，肉芽腫性血管炎作為一種血管炎綜合征，主要影響甚至、肺和上呼吸道，并且血液學(xué)結(jié)果、影像學(xué)結(jié)果和活檢結(jié)果均不同于AATD患者。

　　雖然AATD是相對(duì)常見(jiàn)的遺傳病癥，但該病通常未被診斷。慢阻肺和肝病在AATD患者中很常見(jiàn)。診斷為慢阻肺的患者中約1％~5％被認(rèn)為具有AATD。肝臟疾病的發(fā)病率隨時(shí)間增加。

　　具體的發(fā)病率和死亡率不清楚。不是所有具有純合缺陷的個(gè)體都顯示出肺氣腫或肝硬化，并且該病癥通常未被檢測(cè)到?；颊呙枋鼍哂卸嗄甑陌Y狀，在診斷之前由多位醫(yī)師檢查出。癥狀表現(xiàn)和診斷之間的中值時(shí)間約為8年。有癥狀的患者死亡率高。

　　AATD的早期癥狀包括喘息，間歇性咳嗽和咳痰。AATD患者最初的呼吸困難只有高度勞動(dòng)時(shí)才明顯。最終，疾病受限于輕度勞動(dòng)。

　　吸煙加速AATD患者的肺氣腫進(jìn)展，感染和暴露于灰塵或煙霧還可以增加癥狀的發(fā)作或疾病惡化進(jìn)展。

　　AATD的肺氣腫不能通過(guò)單一的身體指征證實(shí)，任何原因?qū)е碌姆螝饽[相關(guān)的大多數(shù)體征很容易漏診。無(wú)論是否存在呼吸道癥狀，對(duì)不明原因的肝臟疾病應(yīng)該檢查AATD的可能性。必須檢查慢性肝病和脂膜炎。肝腫大不是AATD的特異性診斷，但也可以存在于AATD中。