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冠心病遇上糖尿病 用藥方案看這里!

2020-01-31 來源:醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:對于多數(shù)國家來講,治療費用是新藥應(yīng)用的一個不可回避的制約因素。因為在美國這兩類新藥的價格均較昂貴,所以未將其明確推薦為一線用藥也在情理之中?!?/div>

ASCVD事件是2型糖尿病患者死亡的首位原因,為此,美國最新指南推薦對確診ASCVD或伴高危風(fēng)險因素及心衰的糖尿病患者盡早使用研究證實有心血管獲益的降糖藥。

近年來,在2型糖尿病診療領(lǐng)域,新藥迭出,對于新藥的研究也一步一步推動著各國指南的更新。

作為臨床指導(dǎo)的風(fēng)向標(biāo),美國糖尿病學(xué)會(ADA)近期于《DiabetesCare》官網(wǎng)在線發(fā)布了2020版ADA《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》,其中對于2型糖尿病起始治療藥物的最新推薦有了突破性地改變,即將心血管疾病防治和對治療藥物心血管獲益的考量放在極為重要的位置。

對此,河北省人民醫(yī)院郭藝芳教授在他的個人述評中指出:

“誠然,與幾個月前歐洲剛頒布的糖尿病、糖尿病前期與心血管病指南相比,新版ADA指南對于兩類新型降糖藥物的推薦略顯保守,但與2019版ADA診療標(biāo)準(zhǔn)相比,新版指南對鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運協(xié)同蛋白2抑制劑(SGLT-2i)與胰高糖素樣肽-1受體激動劑(GLP-1RA)做出了更為積極的推薦。

例如,上版指南僅建議確診動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)、心衰(HF)、慢性腎臟疾病(CKD)的糖尿病患者應(yīng)用SGLT-2i或GLP-1RA,但新版指南則將其應(yīng)用范圍擴大至確診ASCVD、HF、CKD的患者以及具有這些疾病的高危因素的糖尿病患者。

又如,對于確診ASCVD的患者,上版指南建議在二甲雙胍治療和生活方式干預(yù)后血糖仍不能達標(biāo)者才聯(lián)合應(yīng)用這兩類新型降糖藥物,但新版指南則認(rèn)為,此類患者無論血糖水平如何,均可在二甲雙胍基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用SGLT-2i或GLP-1RA。

需要強調(diào)的是,指南中對于治療方案的推薦建議,不僅僅要考慮到藥物的療效及安全性,還要考慮到醫(yī)療經(jīng)濟學(xué)背景特別是醫(yī)保支付能力。

對于多數(shù)國家來講,治療費用是新藥應(yīng)用的一個不可回避的制約因素。因為在美國這兩類新藥的價格均較昂貴,所以未將其明確推薦為一線用藥也在情理之中。”

ADA指南重磅更新,

“護心”降糖藥看齊一線

自1989年起,糖尿病診療指南不斷更新。就在本世紀(jì)初,國際權(quán)威指南或共識仍以階梯式的降糖治療為管理核心。

而最近幾年,隨著多項糖尿病合并心血管結(jié)局研究(CVOTs)證據(jù)的公布,國際權(quán)威糖尿病診療指南在管理策略和藥物治療路徑方面做出了及時更新。

先前的2019年版ADA診療標(biāo)準(zhǔn)就已明確將對心血管疾病、CKD的評估和管理納入2型糖尿病患者的血糖管理路徑,建議在起始治療時評估是否合并ASCVD、HF或CKD。

而在2020版ADA《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》中,更是史無前例地指出,無論患者的血糖水平如何,對于確診患有ASCVD、HF或CKD的2型糖尿病患者,均應(yīng)起始使用研究證實有心血管獲益的藥物如GLP-1RA和SGLT-2i。

值得一提的是,除了已確診的患者,對于有ASCVD高危風(fēng)險因素的2型糖尿病患者,2020年版ADA診療標(biāo)準(zhǔn)也明確建議:起始使用研究證實有心血管獲益的藥物如GLP-1RA和SGLT-2i(圖1)。

也就是說,根據(jù)2020版ADA診療標(biāo)準(zhǔn)的建議,對于合并心血管疾病或伴高危風(fēng)險因素的2型糖尿病患者,SGLT-2i和GLP-1RA的使用條件不再受糖化血紅蛋白(HbA1c)是否達標(biāo)的限制。

這也是繼《2019年歐洲心臟病學(xué)會糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病管理指南》(后簡稱“2019ESC指南”)的用藥建議之后又一國際權(quán)威指南的強烈推薦。

可以看到,與2019版ADA診療標(biāo)準(zhǔn)相比,2020年版診療標(biāo)準(zhǔn)對GLP-1RA和SGLT-2i這兩類新型降糖藥物的推薦更為積極。

循證推動指南進步,

“護心”才是治糖關(guān)鍵

最近10年,有很多從CVOTs獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)陸續(xù)出爐,這些證據(jù)都表明對于2型糖尿病合并CVD或者伴有高危風(fēng)險因素的患者來說,使用某些類型的降糖藥物可以帶來心血管獲益,這在糖尿病史上還是首次。

從GLP-1RA(LEADER、SUSTAIN-6、HarmonyOutcomes、REWIND、PIONEER6)和SGLT-2i(EMPA-REGOUTCOME、CANVAS、DECLARE-TIMI58、CREDENCE、DAPA-HF)相關(guān)研究結(jié)果來看,對于2型糖尿病合并CVD或伴有高危風(fēng)險因素的患者,無論是初始治療還是已經(jīng)使用二甲雙胍,都推薦使用GLP-1RA和/或SGLT-2i。

此外,根據(jù)LEADER和EMPA-REGOUTCOME研究看到的對于死亡率獲益的結(jié)果,對于糖尿病合并CVD或伴有高危風(fēng)險因素的患者,推薦利拉魯肽以降低死亡風(fēng)險,對于糖尿病合并CVD的患者推薦恩格列凈以降低死亡風(fēng)險。

GLP-1RA帶來的益處很可能是通過減少與動脈粥樣硬化相關(guān)事件而獲得的,而SGLT-2i更可能是通過減少與HF相關(guān)的終點事件獲得的。

因此,SGLT-2i對那些有高HF風(fēng)險的患者可能更為有益。在2019ESC指南的推薦中,明確建議“應(yīng)根據(jù)CVD和心血管風(fēng)險因素優(yōu)先選擇降低2型糖尿病患者心血管事件的藥物”。

我們是否可以認(rèn)為,內(nèi)分泌代謝病學(xué)和心血管專家學(xué)者們已達成共識,即良好的血糖及代謝控制只是糖尿病治療的手段,預(yù)防和/或延緩糖尿病并發(fā)癥才是治療的目標(biāo),尤其是預(yù)防和/延緩心血管疾病帶來的嚴(yán)重后果。

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