ASCVD事件是2型糖尿病患者死亡的首位原因,為此,美國最新指南推薦對確診ASCVD或伴高危風(fēng)險因素及心衰的糖尿病患者盡早使用研究證實有心血管獲益的降糖藥。
近年來,在2型糖尿病診療領(lǐng)域,新藥迭出,對于新藥的研究也一步一步推動著各國指南的更新。
作為臨床指導(dǎo)的風(fēng)向標(biāo),美國糖尿病學(xué)會(ADA)近期于《DiabetesCare》官網(wǎng)在線發(fā)布了2020版ADA《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》,其中對于2型糖尿病起始治療藥物的最新推薦有了突破性地改變,即將心血管疾病防治和對治療藥物心血管獲益的考量放在極為重要的位置。
對此,河北省人民醫(yī)院郭藝芳教授在他的個人述評中指出:
“誠然,與幾個月前歐洲剛頒布的糖尿病、糖尿病前期與心血管病指南相比,新版ADA指南對于兩類新型降糖藥物的推薦略顯保守,但與2019版ADA診療標(biāo)準(zhǔn)相比,新版指南對鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運協(xié)同蛋白2抑制劑(SGLT-2i)與胰高糖素樣肽-1受體激動劑(GLP-1RA)做出了更為積極的推薦。
例如,上版指南僅建議確診動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)、心衰(HF)、慢性腎臟疾病(CKD)的糖尿病患者應(yīng)用SGLT-2i或GLP-1RA,但新版指南則將其應(yīng)用范圍擴大至確診ASCVD、HF、CKD的患者以及具有這些疾病的高危因素的糖尿病患者。
又如,對于確診ASCVD的患者,上版指南建議在二甲雙胍治療和生活方式干預(yù)后血糖仍不能達標(biāo)者才聯(lián)合應(yīng)用這兩類新型降糖藥物,但新版指南則認(rèn)為,此類患者無論血糖水平如何,均可在二甲雙胍基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用SGLT-2i或GLP-1RA。
需要強調(diào)的是,指南中對于治療方案的推薦建議,不僅僅要考慮到藥物的療效及安全性,還要考慮到醫(yī)療經(jīng)濟學(xué)背景特別是醫(yī)保支付能力。
對于多數(shù)國家來講,治療費用是新藥應(yīng)用的一個不可回避的制約因素。因為在美國這兩類新藥的價格均較昂貴,所以未將其明確推薦為一線用藥也在情理之中。”
ADA指南重磅更新,
“護心”降糖藥看齊一線
自1989年起,糖尿病診療指南不斷更新。就在本世紀(jì)初,國際權(quán)威指南或共識仍以階梯式的降糖治療為管理核心。
而最近幾年,隨著多項糖尿病合并心血管結(jié)局研究(CVOTs)證據(jù)的公布,國際權(quán)威糖尿病診療指南在管理策略和藥物治療路徑方面做出了及時更新。
先前的2019年版ADA診療標(biāo)準(zhǔn)就已明確將對心血管疾病、CKD的評估和管理納入2型糖尿病患者的血糖管理路徑,建議在起始治療時評估是否合并ASCVD、HF或CKD。
而在2020版ADA《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》中,更是史無前例地指出,無論患者的血糖水平如何,對于確診患有ASCVD、HF或CKD的2型糖尿病患者,均應(yīng)起始使用研究證實有心血管獲益的藥物如GLP-1RA和SGLT-2i。
值得一提的是,除了已確診的患者,對于有ASCVD高危風(fēng)險因素的2型糖尿病患者,2020年版ADA診療標(biāo)準(zhǔn)也明確建議:起始使用研究證實有心血管獲益的藥物如GLP-1RA和SGLT-2i(圖1)。
也就是說,根據(jù)2020版ADA診療標(biāo)準(zhǔn)的建議,對于合并心血管疾病或伴高危風(fēng)險因素的2型糖尿病患者,SGLT-2i和GLP-1RA的使用條件不再受糖化血紅蛋白(HbA1c)是否達標(biāo)的限制。
這也是繼《2019年歐洲心臟病學(xué)會糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病管理指南》(后簡稱“2019ESC指南”)的用藥建議之后又一國際權(quán)威指南的強烈推薦。
可以看到,與2019版ADA診療標(biāo)準(zhǔn)相比,2020年版診療標(biāo)準(zhǔn)對GLP-1RA和SGLT-2i這兩類新型降糖藥物的推薦更為積極。
循證推動指南進步,
“護心”才是治糖關(guān)鍵
最近10年,有很多從CVOTs獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)陸續(xù)出爐,這些證據(jù)都表明對于2型糖尿病合并CVD或者伴有高危風(fēng)險因素的患者來說,使用某些類型的降糖藥物可以帶來心血管獲益,這在糖尿病史上還是首次。
從GLP-1RA(LEADER、SUSTAIN-6、HarmonyOutcomes、REWIND、PIONEER6)和SGLT-2i(EMPA-REGOUTCOME、CANVAS、DECLARE-TIMI58、CREDENCE、DAPA-HF)相關(guān)研究結(jié)果來看,對于2型糖尿病合并CVD或伴有高危風(fēng)險因素的患者,無論是初始治療還是已經(jīng)使用二甲雙胍,都推薦使用GLP-1RA和/或SGLT-2i。
此外,根據(jù)LEADER和EMPA-REGOUTCOME研究看到的對于死亡率獲益的結(jié)果,對于糖尿病合并CVD或伴有高危風(fēng)險因素的患者,推薦利拉魯肽以降低死亡風(fēng)險,對于糖尿病合并CVD的患者推薦恩格列凈以降低死亡風(fēng)險。
GLP-1RA帶來的益處很可能是通過減少與動脈粥樣硬化相關(guān)事件而獲得的,而SGLT-2i更可能是通過減少與HF相關(guān)的終點事件獲得的。
因此,SGLT-2i對那些有高HF風(fēng)險的患者可能更為有益。在2019ESC指南的推薦中,明確建議“應(yīng)根據(jù)CVD和心血管風(fēng)險因素優(yōu)先選擇降低2型糖尿病患者心血管事件的藥物”。
我們是否可以認(rèn)為,內(nèi)分泌代謝病學(xué)和心血管專家學(xué)者們已達成共識,即良好的血糖及代謝控制只是糖尿病治療的手段,預(yù)防和/或延緩糖尿病并發(fā)癥才是治療的目標(biāo),尤其是預(yù)防和/延緩心血管疾病帶來的嚴(yán)重后果。
1.高血壓。 2.冠心病。 3.慢性穩(wěn)定性心絞痛(勞累性心絞痛)。
健客價: ¥301.本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2 型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型A2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生?! ? 3.本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價: ¥24.5適用于單用飲食和運動治療不能獲良好控制的2型糖尿病患者。本品可單獨用藥,也可與磺脲類或胰島素合用。
健客價: ¥6預(yù)防存在以下一個或多個危險因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞(SEE): ·先前曾有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞 ·左心室射血分?jǐn)?shù)<40% ·伴有癥狀的心力衰竭,紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級≥2級 ·年齡≥75歲 ·年齡≥65歲,且伴有以下任一疾?。禾悄虿?、冠心病或高血壓
健客價: ¥161高膽固醇血癥 原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合型高脂血癥(相當(dāng)于Fredrickson分類法的IIa和IIb型)患者,如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意,應(yīng)用本品可治療其總膽固醇(TC)升高、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者,阿托伐他汀可與其他降脂療法(如LDL血漿
健客價: ¥52用于2型糖尿病。 單藥治療:可作為單藥治療,在飲食和運動基礎(chǔ)上改善血糖控制。 聯(lián)合治療:當(dāng)單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時,可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動基礎(chǔ)上改善血糖控制。 重要的使用限制:由于對于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定,故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。
健客價: ¥51.5單藥治療 本品配合飲食控制和運動,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當(dāng)單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時,可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者(肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min,相應(yīng)的
健客價: ¥103阿司匹林對血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下:降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)中風(fēng)的二級預(yù)防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險動脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后,如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA),冠狀動脈旁路術(shù)(CABG),頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù),動靜脈分流術(shù)預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險因素者(冠心病家族史、
健客價: ¥15.87高膽固醇血癥 原發(fā)性高膽固醇血癥患者,包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合性高脂血癥(相當(dāng)于Fredrickson分類法的Ⅱa和b型)患者,如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意,應(yīng)用本品可治療其總膽固醇(TC)升高、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)升高、載脂蛋白B(apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者,阿托伐他汀鈣可與其他降脂療法(如低密度脂蛋白血漿透析
健客價: ¥27.51.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價: ¥33高血壓。心絞痛。伴有左心室收縮功能異常的癥狀穩(wěn)定的慢性心力衰竭。
健客價: ¥161.高膽固醇血癥: 原發(fā)性高膽固醇血癥患者,包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合性高脂血癥(相當(dāng)于Fredrickson分類法的Ⅱa和Ⅱb型)患者,如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意,應(yīng)用本品可治療其總膽固醇(TC)升高、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者,阿托伐他汀可與其他降脂療法(如LDL血
健客價: ¥19高膽固醇血癥: 原發(fā)性高膽固醇血癥患者,包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合性高脂血癥(相當(dāng)于Fredrickson分類法的IIa和IIb型)患者,如果飲食治療和其它非藥物治療療效不滿意,應(yīng)用本品可治療其總膽固醇(Total cholesterol,TC)升高、低密度脂蛋白膽固醇(Low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)升高、載脂蛋白B(Apol
健客價: ¥211.用于單純飲食控制和/或運動療法血糖水平未得到滿意控制2型糖尿病病人。2.可作為單用磺酰脲類或鹽酸二甲雙胍治療,血糖水平未得到滿意控制的2型糖尿病病人二線用藥。
健客價: ¥8.5本品配合飲食和運動治療,用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價: ¥136高膽固醇血癥 原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合型高脂血癥(相當(dāng)于Fredrickson分類法的IIa和IIb型)患者,如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意,應(yīng)用本品可治療其總膽固醇升高、低密度脂蛋白膽固醇升高、載脂蛋白B升高和甘油三酯升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者,阿托伐他汀可與其他降脂療法(如LDL血漿透析法)合用或單獨使用(當(dāng)無其他治療手段時),以
健客價: ¥23活血化瘀,理氣止痛。用于氣滯血瘀所致的胸痹,癥見胸悶、心前區(qū)刺痛;冠心病心絞痛見上述癥候者。
健客價: ¥91.高膽固醇血癥 飲食療法及其他非藥物治療效果欠佳時,可應(yīng)用辛伐他汀降低原發(fā)性高膽固醇血癥患者的總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇。辛伐他汀同時可升高高密度脂蛋白膽固醇并因此降低低密度脂蛋白膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇及總膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇的比率。 在合并患高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥的病人,且高膽固醇血癥為主要異常時,降低升高的膽固醇水平。 2.冠心病的二級預(yù)防。對冠心病患者,辛伐他汀適用于
健客價: ¥3.5配合飲食控制,用于:(1)治療糖尿病。(2)降低糖耐量低減者的餐后血糖。
健客價: ¥421、高血壓 本品適用于高血壓的治療。可單獨應(yīng)用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。 2、冠心病(CAD) 慢性穩(wěn)定性心絞痛 本品適用于慢性穩(wěn)定性心絞痛的對癥治療??蓡为殤?yīng)用或與其他抗心絞痛藥物聯(lián)合應(yīng)用。 血管痙攣性心絞痛(Prinzmetal's 或變異型心絞痛) 本品適用于確診或可疑的血管痙攣性心絞痛的治療??蓡为殤?yīng)用也可與其他抗心絞痛藥物聯(lián)合應(yīng)用。 經(jīng)血管造影證實的冠心病 經(jīng)血管造影
健客價: ¥30益氣生津,活血通脈。用于心氣不足,心陰虛弱引起的心血瘀阻,心悸氣短,胸悶作痛,自汗乏力,脈微結(jié)代;冠心病,心絞痛,心律不齊。
健客價: ¥9.5活血化瘀,理氣止痛。用于氣滯血瘀所致的胸痹,癥見胸悶、心前區(qū)刺痛;冠心病心絞痛見上述證候者。
健客價: ¥12用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療,此時應(yīng)在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。
健客價: ¥7高膽固醇血癥;冠心病或冠心病等危癥(如:糖尿病癥狀性動脈粥樣硬化性疾病等)合并高膽固醇血癥或混合型血脂異常的患者。
健客價: ¥16.8