調(diào)查顯示,我國2型糖尿病患者中近四成合并血脂異常,但知曉率、治療率及控制率都很低。12月8日的第二屆中國心血管代謝綜合征大會暨第一屆中國預防心臟病學大會上,北京大學人民醫(yī)院王及華教授就2型糖尿病患者的血脂管理做出了全面指導。
王及華教授表示:糖尿病、動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)等慢性病嚴重危害人民健康。導致動脈粥樣硬化的危險因素包括高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸、吸煙、肥胖和活動少等。我國糖尿病患者中,合并血脂、血壓異常的情況比比皆是,診療現(xiàn)狀不容樂觀。2010~2011年納入全國104家醫(yī)院、25817例2型糖尿病患者的橫斷面觀察性研究3B研究顯示,我國2型糖尿病患者中,42%合并高血脂,60%合并高血壓,這些數(shù)據(jù)可謂觸目驚心。
糖尿病患者的高血脂具備這些特點:
高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)下降;
甘油三酯(TG)升高;
低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)正?;蜉p度升高;
小而密LDL-C(sdLDL-C)顆粒增多。
美國糖尿病協(xié)會(ADA)指南及美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)指南均推薦生活方式干預為糖尿病患者高脂血癥的最佳治療措施,包括戒煙、減重、少吃、多吃(n-3脂肪酸及黏性膳食纖維)和鍛煉。在此基礎(chǔ)上,藥物治療也必不可少。
不同血脂成分管理的指南推薦
TG
非諾貝特干預降低糖尿病事件研究(FIELD)觀察到,非諾貝特能夠降低糖尿病患者TG達28.6%,但不能明顯減少冠心病事件;
控制糖尿病患者心血管疾病風險行動(ACCORD)研究也證實,在他汀基礎(chǔ)上加用非諾貝特不能進一步減少糖尿病患者的心血管事件;
因此,ADA指南及AACE指南建議對高TG血癥進行包括貝特類藥物在內(nèi)的藥物治療,僅是為了降低胰腺炎風險,并非為了降低心血管風險。
只有對于TG≥2.3mmol/L合并HDL-C≤0.9mmol/L的糖尿病患者,兩部指南才推薦在他汀基礎(chǔ)上聯(lián)合非諾貝特治療。
HDL-C
HDL-C降低與心血管風險增高之間存在密切聯(lián)系;
糖尿病患者HDL-C每降低0.26mmol/L(10mg/dl),冠心病風險增加22%;
但是,膽固醇酯酶轉(zhuǎn)運蛋白(CETP)抑制劑雖顯著升高HDL-C水平,卻不能阻止動脈粥樣硬化病變進展或減少主要心血管事件;
應用煙酸升高HDL-C也被證實不能使患者獲益;
ADA/AACE指南均未就HDL-C水平下降提出任何治療建議;
ADA指南甚至不推薦他汀+煙酸治療。
LDL-C
LDL-C是糖尿病患者最重要的心血管事件風險因素;
即使糖尿病患者LDL-C在“正常”范圍,但增多的sdLDL-C顆粒能夠結(jié)合更多的載脂蛋白B(ApoB),所以仍具有較強的致動脈粥樣硬化可能性;
薈萃分析顯示,LDL-C每降低1mmol/L,糖尿病患者心血管事件發(fā)生風險降低20%;
兩大指南均將LDL-C設(shè)為糖尿病患者血脂管理的首要目標。
降脂藥物的應用及降脂目標值
他汀類藥物應用
他汀能夠顯著降低sdLDL-C水平,并將sdLDL-C轉(zhuǎn)化為大而輕LDL-C,可減少其致動脈粥樣硬化可能性;
糖尿病患者均可從他汀治療中獲益,包括基線LDL-C水平低于平均值的患者;
專門針對糖尿病患者的阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究(CARDS)證實,他汀顯著降低糖尿病患者心腦血管事件;
ADA和AACE指南均將他汀作為糖尿病患者首選的降低LDL-C藥物。
LDL-C目標值
ADA未設(shè)定成年糖尿病患者LDL-C和其他血脂治療目標值;
由于糖尿病患者本身是ASCVD高危人群,所以ADA指南中只推薦高/中等強度他汀治療;
高強度他汀定義為每日劑量可降低LDL-C水平≥50%的他汀,中等強度他汀定義為每日劑量可降低LDL-C水平30%~50%的他汀。
ADA指南關(guān)于啟動他汀治療的建議
<40歲的糖尿病患者,如果LDL-C≥2.6mmol/L;高血壓、吸煙、超重和肥胖;早發(fā)ASCVD家族史三項均不存在,可以不予以他汀治療。
>40歲的糖尿病患者,即使沒有心血管危險因素,也應予以中等強度他汀治療。
>75歲或<40歲的糖尿病患者,如果具有心血管危險因素,應予以中/高強度他汀治療;
40~75歲糖尿病患者,應予以高強度他汀治療;任何年齡的糖尿病患者,只要合并ASCVD,均應予以高強度他汀治療;
他汀治療期間需要定期監(jiān)測。即使未設(shè)定LDL-C目標值,ADA指南仍要求糖尿病患者在開始他汀治療后,定期復查血脂或監(jiān)測LDL-C。監(jiān)測目的:依從性、有效性和安全性。
AACE指南建議
AACE指南基于并存的ASCVD危險因素對糖尿病患者進行危險分層,<40歲、無ASCVD危險因素為高危,有≥1個ASCVD危險因素為很高危;
再根據(jù)危險分層設(shè)定相應的LDL-C目標值:高危為<2.6mmol/L,很高危為<1.8mmol/L;
啟動他汀治療,定期復查LDL-C。指南未對LDL-C低限提出建議。
中國成人血脂異常防治指南
我國指南與AACE指南一致,堅持為患者設(shè)定LDL-C目標值。LDL-C是血脂管理的首要目標。
非他汀類調(diào)脂藥物的應用
在IMPROVE-IT試驗中,他汀+依折麥布(膽固醇吸收抑制劑)可進一步降低LDL-C,降低心血管風險,對糖尿病患者療效更好。
PCSK9抑制劑有較強的降LDL-C作用、可降低心血管風險,且其作用不受他汀劑量影響。近期還有一項薈萃分析發(fā)現(xiàn),PCSK9抑制劑Evolocumab治療12周后,LDL-C較安慰劑組降低60%,與該藥在非糖尿病患者中療效相似。
具體可參考以下建議:
ADA指南指出,符合IMPROVE-IT入組標準的患者,即LDL-C>1.3mmol/L的糖尿病合并急性冠脈綜合征(ACS)患者,若只能耐受中等強度他汀,應考慮在他汀基礎(chǔ)上加依折麥布;
ADA指南未提出任何他汀聯(lián)合PCSK9抑制劑的治療建議;
AACE指南直接建議,經(jīng)最大耐受量他汀治療后LDL-C仍未達標者,應考慮聯(lián)合使用其他類型調(diào)脂藥物,如依折麥布和PCSK9抑制劑,以進一步降低不良心血管事件風險;
個別患者甚至可以考慮聯(lián)合膽酸隔置劑、煙酸、n-魚油制劑等治療。
小結(jié)
糖尿病患者應重視血脂管理,以減少心血管風險和改善預后。特定升高HDL-C和降低TG不能有效降低糖尿病患者的心血管風險,因此糖尿病患者管理血脂的首要目標是LDL-C。他汀作為首選降LDL-C藥物,可考慮與其他藥物聯(lián)合治療。
高膽固醇血癥 原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合型高脂血癥(相當于Fredrickson分類法的IIa和IIb型)患者,如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意,應用本品可治療其總膽固醇(TC)升高、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者,阿托伐他汀可與其他降脂療法(如LDL血漿
健客價: ¥52本品適用于經(jīng)飲食控制和其它非藥物治療(如:運動治療、減輕體重)仍不能適當控制血脂異常的原發(fā)性高膽固醇血癥(IIa型,包括雜合子家族性高膽固醇血癥)或混合型血脂異常癥(IIb型)。 本品也適用于純合子家族性高膽固醇血癥的患者,作為飲食控制和其它降脂措施(如LDL去除療法)的輔助治療,或在這些方法不適用時使用。
健客價: ¥15.5化濁降脂,活血化瘀,健脾消食。用于痰阻血瘀所致的高脂血癥,癥見氣短、乏力、頭暈、頭痛、胸悶、腹脹、食少納呆;也可用于高脂血癥及動脈粥樣硬化所致的其他的心腦血管疾病的輔助治療。
健客價: ¥40適用于單用飲食和運動治療不能獲良好控制的2型糖尿病患者。本品可單獨用藥,也可與磺脲類或胰島素合用。
健客價: ¥6本品適用于經(jīng)飲食控制和其它非藥物治療(如運動治療,減輕體重)仍不能適當控制血脂異常的原發(fā)性高膽固醇血癥(IIa型,包括雜合子家族性高膽固醇血癥)或混合型血脂異常癥(IIb型)。 本品也適用于純合子家族性高膽固醇血癥的患者,作為飲食控制和其它降脂措施(如LDL去除療法)的輔助治療,或在這些方法不適用時使用。
健客價: ¥51原發(fā)性高膽固醇血癥,純合子家族性高膽固醇血癥(HoFH),純合子谷甾醇血癥(或植物甾醇血癥)。 原發(fā)性高膽固醇血癥 本品作為飲食控制以外的輔助治療,可單獨或與HMG-CoA還原酶抑制劑在混合性高脂血癥(他汀類)聯(lián)合應用于治療原發(fā)性(雜合子家族性或非家族性)高膽固醇血癥,可降低總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白B(Apo B)?!驹斠娬f明書】
健客價: ¥75滋陰補腎,益氣潤肺,和胃生津,調(diào)節(jié)代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價: ¥7.5治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。
健客價: ¥601.高膽固醇血癥 原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合型高脂血癥(相當于Fredrickson分類法的IIa和IIb型)患者,如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意,應用本品可治療其總膽固醇(TC)升高、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者,阿托伐他汀可與其他降脂療法(如LDL
健客價: ¥46高膽固醇血癥 :原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合型高脂血癥(相當于Fredrickson分類法的IIa和IIb型)患者,如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意,應用本品可治療其總膽固醇(TC)升高、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者,阿托伐他汀可與其他降脂療法(如LDL血漿透析法
健客價: ¥209利格列汀與二甲雙胍和磺脲類藥物聯(lián)合使用,配合飲食控制和運動,可用于成年2型糖尿病患者的血糖控制。
健客價: ¥57.5高脂血癥 對于原發(fā)性高膽固醇血癥包括雜合子家族性高膽固醇血癥、高脂血癥或混合性高脂血癥的患者,當飲食控制及其它非藥物治療不理想時,結(jié)合飲食控制,本品可用于降低升高的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B和甘油三酯,且可升高高密度脂蛋白膽固醇,從而降低低密度脂蛋白膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇及總膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇的比率。對于純合子家族性高膽固醇血癥患者,結(jié)合飲食控制及非飲食療法,本品可用于
健客價: ¥21.5滋陰補腎,益氣潤肺,和胃生津、調(diào)節(jié)代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿,四肢無力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價: ¥9單藥治療 本品配合飲食控制和運動,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時,可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者(肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min,相應的
健客價: ¥103本品可作為單藥治療,或與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運動基礎(chǔ)上用于2型糖尿病患者改善血糖控制。 (詳見包裝內(nèi)部說明書)
健客價: ¥84本品配合飲食和運動治療,用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價: ¥136阿司匹林對血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林腸溶片適應癥如下:降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風險預防心肌梗死復發(fā)中風的二級預防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風險降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風險動脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后,如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA),冠狀動脈旁路術(shù)(CABG),頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù),動靜脈分流術(shù)預防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險因素者(冠心病家族史、
健客價: ¥15.87本品與二甲雙胍聯(lián)用:當單獨使用二甲雙胍血糖控制不佳時,可與二甲雙胍聯(lián)合使用,配合飲食和運動改善成人2型糖尿病患者的血糖控制。 本品與二甲雙胍和磺脲類藥物聯(lián)用:當聯(lián)用二甲雙胍和磺脲類藥物血糖控制不佳時,可與二甲雙胍和磺脲類藥物聯(lián)合使用,配合飲食和運動改善成人2型糖尿病患者的血糖控制。 本品不建議用于1型糖尿病患者或糖尿病酮癥胺中毒(患者)的治療。
健客價: ¥108除濕祛痰,活血化瘀,健脾消食。用于痰阻血瘀所致的高脂血癥,癥見氣短、乏力、頭暈、頭痛、胸悶、腹脹、食少納呆等;也可用于高脂血癥及動脈粥樣硬化引起的心腦血管疾病的輔助治療。
健客價: ¥15本品適用于經(jīng)飲食控制和其它非藥物治療仍不能適當控制血脂異常的原發(fā)性高膽固醇血癥(IIa型,包括雜合子家族性高膽固醇血癥)或混合型血脂異常癥(IIb型)。 本品也適用于純合子家族性高膽固醇血癥的患者,作為飲食控制和其它降脂措施(如LDL去除療法)的輔助治療,或在這些方法不適用時使用。
健客價: ¥99本品適用于糖尿病患者,可為有以下癥狀的糖尿病患者提供全部腸內(nèi)營養(yǎng):咀嚼和吞咽障礙、食道梗阻、中風后意識喪失、惡病質(zhì)、厭食或疾病康復期、糖尿病合并營養(yǎng)不良,也可用于其他糖尿病患者補充營養(yǎng)。
健客價: ¥64供成人使用 用于治療成人飲食控制療法效果不理想的高膽固醇血癥(Ⅱa型),內(nèi)源性高甘油三酯血癥,單純型(Ⅳ型)和混合型(Ⅱb和Ⅲ型)。特別是飲食控制后血中膽固醇仍持續(xù)升高,或是有其他并發(fā)的危險因素時。 在服藥過程中應繼續(xù)控制飲食。 目前,尚無長期臨床對照研究證明非諾貝特在動脈粥樣硬化并發(fā)癥一級和二級預防方面的有效性。尚未證明非諾貝特能夠降低2型糖尿病患者的冠心病發(fā)病率和死亡。
健客價: ¥37用于高膽固醇血癥、對于原發(fā)性高膽固醇血癥、雜合子家族性高膽固醇血癥或混合性高膽固醇血癥等的患者。
健客價: ¥25.5養(yǎng)陰滋腎,生津止渴,清熱除煩,降低尿糖用于輕中型糖尿病。
健客價: ¥10