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糖尿病患者的血脂管理 重點的兩大指南

摘要:PCSK9抑制劑有較強的降LDL-C作用、可降低心血管風險,且其作用不受他汀劑量影響。近期還有一項薈萃分析發(fā)現(xiàn),PCSK9抑制劑Evolocumab治療12周后,LDL-C較安慰劑組降低60%,與該藥在非糖尿病患者中療效相似。

調(diào)查顯示,我國2型糖尿病患者中近四成合并血脂異常,但知曉率、治療率及控制率都很低。12月8日的第二屆中國心血管代謝綜合征大會暨第一屆中國預防心臟病學大會上,北京大學人民醫(yī)院王及華教授就2型糖尿病患者的血脂管理做出了全面指導。

王及華教授表示:糖尿病、動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)等慢性病嚴重危害人民健康。導致動脈粥樣硬化的危險因素包括高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸、吸煙、肥胖和活動少等。我國糖尿病患者中,合并血脂、血壓異常的情況比比皆是,診療現(xiàn)狀不容樂觀。2010~2011年納入全國104家醫(yī)院、25817例2型糖尿病患者的橫斷面觀察性研究3B研究顯示,我國2型糖尿病患者中,42%合并高血脂,60%合并高血壓,這些數(shù)據(jù)可謂觸目驚心。

糖尿病患者的高血脂具備這些特點:

高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)下降;

甘油三酯(TG)升高;

低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)正?;蜉p度升高;

小而密LDL-C(sdLDL-C)顆粒增多。

美國糖尿病協(xié)會(ADA)指南及美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)指南均推薦生活方式干預為糖尿病患者高脂血癥的最佳治療措施,包括戒煙、減重、少吃、多吃(n-3脂肪酸及黏性膳食纖維)和鍛煉。在此基礎(chǔ)上,藥物治療也必不可少。

不同血脂成分管理的指南推薦

TG

非諾貝特干預降低糖尿病事件研究(FIELD)觀察到,非諾貝特能夠降低糖尿病患者TG達28.6%,但不能明顯減少冠心病事件;

控制糖尿病患者心血管疾病風險行動(ACCORD)研究也證實,在他汀基礎(chǔ)上加用非諾貝特不能進一步減少糖尿病患者的心血管事件;

因此,ADA指南及AACE指南建議對高TG血癥進行包括貝特類藥物在內(nèi)的藥物治療,僅是為了降低胰腺炎風險,并非為了降低心血管風險。

只有對于TG≥2.3mmol/L合并HDL-C≤0.9mmol/L的糖尿病患者,兩部指南才推薦在他汀基礎(chǔ)上聯(lián)合非諾貝特治療。

HDL-C

HDL-C降低與心血管風險增高之間存在密切聯(lián)系;

糖尿病患者HDL-C每降低0.26mmol/L(10mg/dl),冠心病風險增加22%;

但是,膽固醇酯酶轉(zhuǎn)運蛋白(CETP)抑制劑雖顯著升高HDL-C水平,卻不能阻止動脈粥樣硬化病變進展或減少主要心血管事件;

應用煙酸升高HDL-C也被證實不能使患者獲益;

ADA/AACE指南均未就HDL-C水平下降提出任何治療建議;

ADA指南甚至不推薦他汀+煙酸治療。

LDL-C

LDL-C是糖尿病患者最重要的心血管事件風險因素;

即使糖尿病患者LDL-C在“正常”范圍,但增多的sdLDL-C顆粒能夠結(jié)合更多的載脂蛋白B(ApoB),所以仍具有較強的致動脈粥樣硬化可能性;

薈萃分析顯示,LDL-C每降低1mmol/L,糖尿病患者心血管事件發(fā)生風險降低20%;

兩大指南均將LDL-C設(shè)為糖尿病患者血脂管理的首要目標。

降脂藥物的應用及降脂目標值

他汀類藥物應用

他汀能夠顯著降低sdLDL-C水平,并將sdLDL-C轉(zhuǎn)化為大而輕LDL-C,可減少其致動脈粥樣硬化可能性;

糖尿病患者均可從他汀治療中獲益,包括基線LDL-C水平低于平均值的患者;

專門針對糖尿病患者的阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究(CARDS)證實,他汀顯著降低糖尿病患者心腦血管事件;

ADA和AACE指南均將他汀作為糖尿病患者首選的降低LDL-C藥物。

LDL-C目標值

ADA未設(shè)定成年糖尿病患者LDL-C和其他血脂治療目標值;

由于糖尿病患者本身是ASCVD高危人群,所以ADA指南中只推薦高/中等強度他汀治療;

高強度他汀定義為每日劑量可降低LDL-C水平≥50%的他汀,中等強度他汀定義為每日劑量可降低LDL-C水平30%~50%的他汀。

ADA指南關(guān)于啟動他汀治療的建議

<40歲的糖尿病患者,如果LDL-C≥2.6mmol/L;高血壓、吸煙、超重和肥胖;早發(fā)ASCVD家族史三項均不存在,可以不予以他汀治療。

>40歲的糖尿病患者,即使沒有心血管危險因素,也應予以中等強度他汀治療。

>75歲或<40歲的糖尿病患者,如果具有心血管危險因素,應予以中/高強度他汀治療;

40~75歲糖尿病患者,應予以高強度他汀治療;任何年齡的糖尿病患者,只要合并ASCVD,均應予以高強度他汀治療;

他汀治療期間需要定期監(jiān)測。即使未設(shè)定LDL-C目標值,ADA指南仍要求糖尿病患者在開始他汀治療后,定期復查血脂或監(jiān)測LDL-C。監(jiān)測目的:依從性、有效性和安全性。

AACE指南建議

AACE指南基于并存的ASCVD危險因素對糖尿病患者進行危險分層,<40歲、無ASCVD危險因素為高危,有≥1個ASCVD危險因素為很高危;

再根據(jù)危險分層設(shè)定相應的LDL-C目標值:高危為<2.6mmol/L,很高危為<1.8mmol/L;

啟動他汀治療,定期復查LDL-C。指南未對LDL-C低限提出建議。

中國成人血脂異常防治指南

我國指南與AACE指南一致,堅持為患者設(shè)定LDL-C目標值。LDL-C是血脂管理的首要目標。

非他汀類調(diào)脂藥物的應用

在IMPROVE-IT試驗中,他汀+依折麥布(膽固醇吸收抑制劑)可進一步降低LDL-C,降低心血管風險,對糖尿病患者療效更好。

PCSK9抑制劑有較強的降LDL-C作用、可降低心血管風險,且其作用不受他汀劑量影響。近期還有一項薈萃分析發(fā)現(xiàn),PCSK9抑制劑Evolocumab治療12周后,LDL-C較安慰劑組降低60%,與該藥在非糖尿病患者中療效相似。

具體可參考以下建議:

ADA指南指出,符合IMPROVE-IT入組標準的患者,即LDL-C>1.3mmol/L的糖尿病合并急性冠脈綜合征(ACS)患者,若只能耐受中等強度他汀,應考慮在他汀基礎(chǔ)上加依折麥布;

ADA指南未提出任何他汀聯(lián)合PCSK9抑制劑的治療建議;

AACE指南直接建議,經(jīng)最大耐受量他汀治療后LDL-C仍未達標者,應考慮聯(lián)合使用其他類型調(diào)脂藥物,如依折麥布和PCSK9抑制劑,以進一步降低不良心血管事件風險;

個別患者甚至可以考慮聯(lián)合膽酸隔置劑、煙酸、n-魚油制劑等治療。

小結(jié)

糖尿病患者應重視血脂管理,以減少心血管風險和改善預后。特定升高HDL-C和降低TG不能有效降低糖尿病患者的心血管風險,因此糖尿病患者管理血脂的首要目標是LDL-C。他汀作為首選降LDL-C藥物,可考慮與其他藥物聯(lián)合治療。

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