這是2017年來自《柳葉刀》發(fā)布減重成功逆轉糖尿病的一則消息

1、研究結果

試驗在2014年7月至2017年8月期間，共招募了306位參與者。他們的年齡在20歲到65歲之間，患糖尿病時間最長的是6年。

研究證實，2型糖尿病的緩解在那些減掉更多體重的參與者中更加普遍，具體數據如下：

體重增加組：0%的人獲得緩解（0/76participants）

體重減輕0-5kg組：7%的人獲得緩解（6/89participants）——體重減輕5-10kg組：34%的人獲得緩解（19/56participants）

體重減輕10-15kg組：57%的人獲得緩解（16/28participants）

體重減輕超過15kg組：86%的人獲得緩解（31/36participants）

2、作用機理

那么，為什么體重減輕能逆轉糖尿病呢？原來，胰腺周圍堆積的脂肪會給器官中控制血糖水平的β細胞帶來壓力，使它們停止生產足夠的胰島素，從而導致血糖水平失控。

簡單來說，通過調整飲食減掉脂肪后，胰腺會恢復正常工作。論文的第一作者MikeLean教授說：“現在，我們有了明確的證據表明，減重10-15kg足以逆轉2型糖尿病。這是非常令人興奮的結果。”

3、同行評論

在同期發(fā)表的一篇評論文章中，東芬蘭大學的MattiUusitupa博士稱，這項成果是“令人印象深刻”。他強烈支持“2型糖尿病與體內脂肪量過高密切相關”這一觀點，并建議，基于這些新發(fā)現，減肥應該成為2型糖尿病治療中最優(yōu)先考慮的事情。他這樣寫道：目前2型糖尿病的治療方法主要是根據不同的算法來選擇抗糖尿病藥物和胰島素，在嚴重肥胖的患者中，如果可行，會選擇減肥手術來治療。

分享牟新博士講課內容

今天再次分享牟新博士之前講過的一次非藥物治療方法的課，以下為講課后整理的內容。

我是一個臨床醫(yī)生，所以我和大家一起來分享一下糖尿病治療的一些新的進展，尤其是一些非藥物治療的方法。

非藥物治療主要的四個方向:

1、糖尿病非藥物治療的概述。

2、肥胖與限食療法。糖尿病人很多都是和肥胖相關的，尤其是這些肥胖的人群中，糖尿病的發(fā)生率非常高，所以說要想控制血糖，必須把體重減下來，這是一個很重要的手段。

3、最近這十年以來興起的2型糖尿病的手術治療。大家可能很驚奇，這么一個經典的內科疾病怎么會用手術去治療呢？待會兒我們一起看看。

4、糖尿病與腸道菌群的關系。

比如說限食療法，一種是極低熱量飲食；一種是生酮飲食，主要是針對肥胖的人；其次就是手術了。

另外我們也來看一下腸道菌群與糖尿病的一些相關性。

下面我們來看一下新的進展。

肥胖與限食療法

只要講糖尿病，就離不開肥胖，所以很多做內分泌的醫(yī)生，包括許多上海的北京的教授都在關注肥胖。

為什么呢？因為我們知道糖尿病的病人有很多肥胖的患者，很多人體重下來以后，血糖可以得到一個非常好的緩解，就可以用很少的藥物來控制血糖了。

那么就來看一下什么是肥胖，他其實是一個非常復雜的一個疾病，并不是我們想象的：我吃多了就胖。還有種情況就是我們所說的：喝涼水都長肉。

有些人有誤區(qū)：只要不吃飯，多多運動，就能夠達到標準體重。

但是你看看有幾個真正肥胖的的人，他可以通過飲食和運動就能達到一個長期的體重下降，許多人瘦了馬上又反彈回去，還有些堅持不住，很快放棄了。

減肥這個話題其實是一個非常沉重的話題，肥胖的原因很多。

跟遺傳有關系，父母雙方胖的，小孩胖的幾率明顯升高。

和環(huán)境也有關系，現在學校里面很多小胖墩，尤其是北方，以前的小孩都不是很胖。現在環(huán)境里面有很多類似雌激素的東西，有些小孩吃了以后性發(fā)育會提前，有些小孩脂肪就會增加。

第二個就是熱量攝取過多，每天食物的攝取量遠遠多于我們身體需要的量。早上吃燒餅的油條的，然后工作坐一上午，其實你的消耗不大。

大多數飲食的攝入是超出了消耗的。現在有了電子產品以后大家都睡得很遲；另一個原因就是壽命的延長。這些因素我們統(tǒng)稱做：環(huán)境因素。

還有一個就是遺傳因素。他們共同作用下，結果就導致了能量代謝失衡，就變胖了。

即使把環(huán)境因素降到了最低，但是遺傳因素是不能改變的，所以說要想減肥很不簡單。

什么原因會導致肥胖？

比如說大份的提供高熱量的食物。一頓飯，吃兩個肯德基的漢堡，1000多大卡就進去了。

現在的職業(yè)體力活動很少。以前的工人都是要自己用手操作，現在的工人基本上都是用機器來操作，所以大多數時間都是靜坐活動，還有看電視，看電腦，坐著辦公，開會等等。

另外就是一些增重的藥物引起，睡眠的減少等等。

很多抗過敏藥、避孕藥，抗癲癇、抗焦慮癥的藥物都會增加體重。胰島素就是一個增加體重的藥物。

肥胖還與下丘腦的食欲中樞，以及人的大腦及胃腸道都有關系，也不是想象中的簡單的一個疾病。

能量調節(jié)系統(tǒng)

比如說一個人有段時間努力了，從一百公斤減到八十公斤，覺得非常滿意。過一段時間，可能體重又反彈回來了。

第一次減肥用了一個月，第二次減肥可能要用半年，第三次可能就減不下來了。

為什么呢？因為人體產生了一個自我保護機制，大腦不知道你在減肥，它以為你在挨餓，以為你遇到了饑荒年代，所以就會開始調控我們的新陳代謝，降低新陳代謝的速度，他為了保證你能夠生存下去。

所以說在減肥的過程中，要和人體下丘腦的這些原始的食欲中樞做對抗，是一件很不容易的事情。

肥胖會有哪些危害？

人體器官有很多黃色的細胞，這就是脂肪細胞，脂肪細胞細胞核非常小，外面就全都是油。

在青少年的時候，脂肪細胞可以增生可以分裂，過了青春期，脂肪細胞數量就不變了。

那為什么有些人胖有些人瘦呢？是因為胖的成年人脂肪細胞更大，就像一個氣球。

回憶一下我們看到過的老外，一般都很胖，他們的脂肪都是堆在外表的，有足夠的空間可以往外生長，雖然體型看起來不好看。

但是如果你的脂肪細胞都堆積在一些器官上，在身體內部胖，他就像一個氣球一樣，越來越大，到一定的時間支撐不住就會破掉，破了以后，細胞里面的油脂就會出來。

大家會有什么感受呢？就像肌注（打屁股針）的時候打一些油性的藥物，是非常痛的。而且脂肪細胞破掉以后還會誘發(fā)炎癥，一旦引發(fā)炎癥就會出現很多問題。

所以最危險的肥胖就是肚子的胖、內臟的胖，我們的醫(yī)學術語稱作：中心性肥胖。最多的就是亞洲人。很多中國人稱體重的時候，一看這個人不胖，一稱一百八一百九。

過度肥胖以后會出現很多的問題會出現糖尿病會出現肝硬化、脂肪肝，會出現高血壓，會出現睡眠呼吸暫停，以及關節(jié)炎。

這也是為什么我們不建議肥胖的人去參加劇烈的運動。你想象一下：頂著一兩百斤的體重去跑步，可能體重還沒有降下來，關節(jié)就嚴重損傷了，損傷了以后又要長期臥床，到最后可能還會出現食道反流等等。

所以說：肥胖會導致一些全身性的并發(fā)癥。

簡單介紹一下關于減重的藥物，一個是奧利司他，一個是利拉魯肽。

奧利司他的作用原理就是減少脂肪的吸收，起到一個減重的作用。利拉魯肽是做了心血管安全性的檢查，在降糖的同時還可以保護心血管。

剛才我們提到，肥胖其實跟很多中樞有關系，不去跟食欲中樞對抗，單純的管住嘴，邁開腿是沒用的。

很多我們的認知都是要改變的，比如很多人認為好好吃藥、監(jiān)測血糖就沒事了，不明白保護心血管的重要性。

到目前為止，所有的藥物里面，只有兩種藥物在降糖的同時還具有保護心血管的作用，有些甚至會增加心血管的負擔。

還有很多經過臨床驗證以后發(fā)現和我們想象的恰恰是相反的。比如以前我們降糖，我們追求將糖化降到百分之六點五以下甚至是六以下。

結果在07年同時出來三項研究，血糖降得越低死亡率反而上升了。很快，美國將標準調到了7，我們國家隨后也改了。

所以說很多的目標，所謂的合理的目標都是在摸索的過程中，經過大規(guī)模的臨床驗證，最后得出來不是我們想象的。

什么是限食療法？

能量過多，會使肝臟合成更多的脂肪，這些脂肪相當一部分會堆積在肝臟，引發(fā)胰島素抵抗，導致肝臟的葡萄糖合成功能失調。

為了調節(jié)葡萄糖合成，胰島素在肝臟的濃度相應會上升，但由于胰島素還有促進肝臟脂肪合成的功能，這會進一步加劇肝內的脂肪堆積水平，從而在肝臟內形成惡性循環(huán)，導致糖尿病的發(fā)病。

而肝臟合成脂肪的增加，也會導致更多的脂肪輸送到包括胰島在內的全身各處，胰島的胰島素分泌功能會受到脂肪影響而下降，導致血糖升高，而血糖升高后，在代償范圍內又會導致胰島素的分泌增加，進入肝臟繼續(xù)推動脂肪合成，隨即更多的脂肪就會來到胰島，胰島內的惡性循環(huán)就出現了

2011年英國學者研究發(fā)現，2型糖尿病患者只需將每日攝入600卡路里熱量的飲食習慣堅持兩個月，就可使病情得到扭轉。研究稱低熱量飲食可減少脂肪在胰臟中的沉積，恢復胰島素的分泌，從而緩解病情。

六百大卡相當于什么呢？肯德基的一個漢堡，另外一天就什么也不能吃了。

這個600大卡包括了碳水化合物、脂肪、蛋白質的量，也就是說一天吃了那個漢堡，剩下時間都要喝水，持續(xù)兩個月左右。

結果發(fā)現很多在肝臟和胰腺沉積的脂肪消除掉了，很多胰島素分泌開始增加起來，糖尿病開始緩解。

2017年美國學者研究發(fā)現，以極低熱量飲食（只含有正常飲食中四分之一的熱量）可以快速逆轉小鼠的2型糖尿病。

這樣可以降低乳酸和氨基酸向葡萄糖的轉化，降低肝糖原向葡萄糖的轉化率，降低脂肪含量，從而改善肝臟對胰島素的反應。

極低熱量飲食的這些正面效果在短短三天內就可以觀察到。

Counterbalance研究中630例2型糖尿病患者（糖尿病病程0.5~23年）停用口服降糖藥或胰島素后，接受8周的極低熱量飲食（624kcal/d），隨后恢復等熱量飲食（根據靜息能量消耗確定），研究共觀察6個月。

但這些研究都是在醫(yī)院里密切觀察情況下進行的，不是在家里所能做到的。

六個月以后發(fā)現，之前血糖基線是9.2,1周之后血糖基線是5.9，到了8周以后，許多人的胰島素分泌水平已經正常了，正因為胰島素分泌正常了，血糖也降下來了。

Taylor教授的團隊在2015年開展了一項小規(guī)模臨床試驗，11名肥胖的糖尿病患者在接受1周的低卡路里飲食(800大卡/天)后，與糖尿病相關的各項指標都明顯改善。

而將時間延長到8周的效果會更好，有7名患者癥狀完全緩解而且，患者也不需要長期忍受低熱量飲食的痛苦，在癥狀初步緩解后按照指導進行健康飲食，就可以實現不靠藥物控制血糖。

這就是最近這幾年比較熱的極低熱量飲食法逆轉糖尿病。

逆轉不是治愈。通過動物試驗和人的實驗，都證明了極低熱量飲食對于糖尿病控制的好處。

最近還有一種針對肥胖的人的飲食，叫生酮飲食。

三大營養(yǎng)物質是碳水化合物、脂肪和蛋白質。碳水化合物最容易導致肥胖，吃的肥肉再多不會胖，或者說并不是吃肥肉導致肥胖的，脂肪是肝臟合成的，我們吃進去的油脂都是會排出來的。

生酮飲食就是指每天碳水化合物限制在30-50克以內，一天一兩，脂肪不限，蛋白質稍微控制一下，最后發(fā)現，很多人體重會下降，這就好比健身房的健身餐。

2017年ADA將班廷獎頒給了在胰腺細胞學領域作出重大貢獻的DomenicoAccili博士。

DomenicoAccili博士他發(fā)現我們的胰腺細胞并不是死掉了，而是蟄伏起來了，當你血糖高的時候，可能這些細胞就蟄伏了，起不了作用，當你血糖控制的很好了，這些β細胞有可能恢復健康狀態(tài)。

手術治療糖尿病怎么樣？

臨床醫(yī)生在觀察中發(fā)現：減重手術治療可明顯改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些糖尿病患者的糖尿病“緩解”。

來自國內的報道顯示，手術1年后糖尿病緩解率可達73.5%。有多項臨床證據表明，與強化生活方式干預和降糖藥物治療相比，手術能更有效地減輕體重和改善血糖，同時可使血脂、血壓等代謝指標得到全面控制，因此，減重手術已更名為代謝手術。

2009年ADA在2型糖尿病治療指南中正式將代謝手術列為治療肥胖伴2型糖尿病的措施之一。

2011年，國際糖尿病聯(lián)盟也發(fā)表立場聲明，正式承認代謝手術可作為治療伴有肥胖的2型糖尿病的方法。

2011年，CDS和中華醫(yī)學會外科學分會也就代謝手術治療2型糖尿病達成共識，認可代謝手術是治療伴有肥胖2型糖尿病的手段之一，并鼓勵內外科合作共同管理接受代謝手術的2型糖尿病患者。

2016年，國際糖尿病組織發(fā)布聯(lián)合聲明，代謝手術首次被納入2型糖尿病的臨床治療路徑。

代謝手術的適應證

什么人適合做手術？首先要能夠耐受手術。最好是胖的人。

年齡在18～60歲，一般狀況較好，手術風險較低，經生活方式干預和各種藥物治療難以控制的2型糖尿?。℉bA1c>7.0%）或伴發(fā)疾病并符合以下條件的2型糖尿病患者，可考慮代謝手術治療。

適應證：BMI≥32.5kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病，可行代謝手術。

代謝手術的禁忌癥

1.濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者，以及對代謝手術的風險、益處、預期后果缺乏理解能力的患者。

2.1型糖尿病的患者。

3.胰島β細胞功能已明顯衰竭的2型糖尿病患者。

4.外科手術禁忌者。

5.BMI<25kg/m2。

6.GDM及其他特殊類型的糖尿病。