糖尿病患者的“心”挑戰(zhàn)

糖尿病患者合并心血管疾病的比例非常高，與非糖尿病患者相比，糖尿病心血管發(fā)病風(fēng)險可增加3-4倍，糖尿病患者合并心血管疾病中動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）占了很大部分。在高血壓患者中，高血壓合并糖異常比例可高達80%；根據(jù)中國心臟調(diào)查，冠心病合并糖尿病比例達50%。

來自四川省人民醫(yī)院的孔洪教授表示，作為心血管醫(yī)生，當(dāng)遇到糖尿病患者合并ASCVD時，她有“三怕”——

首先，糖尿病合并冠心病和普通的冠心病不完全一樣，病變更嚴(yán)重，冠脈病變往往是彌漫性、多支病變。

其次，這部分患者即使做了支架，支架內(nèi)的再狹窄和血栓的形成比普通的冠心病患者更常見，鈣化更易發(fā)生。

最后，這類患者通常合并癥較多，因為全身動脈粥樣硬化，常伴有腎臟的問題，造影劑腎病比其他人群也更容易發(fā)生。另外，合并心衰、缺血性心臟病比例很高，患者一旦有心衰再做血運重建效果就更不佳。

為此，孔洪教授向內(nèi)分泌科醫(yī)生“喊話”：希望在糖尿病管理的前端做好心血管疾病防控。

石勇銓教授也十分認(rèn)可孔洪教授的觀點，認(rèn)為兩者具有共病機制，也存在因果關(guān)系，CVD是糖尿病患者死亡最主要的原因，同時強調(diào)近十年來糖尿病治療也逐漸從“單純的血糖管理”向“改善心血管結(jié)局，減少死亡風(fēng)險”轉(zhuǎn)變。

應(yīng)對“心”挑戰(zhàn)，誰主沉浮？

糖尿病的發(fā)生和進展經(jīng)歷了不同的階段，早期血糖控制對微血管病變意義重大，但是在大血管病變防治方面，仍需探討。

孔洪教授強調(diào)，從現(xiàn)有的臨床及基礎(chǔ)研究來看，胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）及鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑（SGLT2i）可以作為糖尿病綜合管理藥物，在糖尿病早期階段進行干預(yù)，可延緩動脈粥樣硬化，可以降低伴有高危或極高危心血管疾病風(fēng)險因素的患者的心血管死亡風(fēng)險。

關(guān)于何時選擇GLP-1RA，孔洪教授則強調(diào)必須要評估患者合并危險因素情況，若合并高危因素，如高血壓、高血脂等，需首先啟用能夠降低ASCVD發(fā)生風(fēng)險的藥物，比如有明確心血管獲益證據(jù)的GLP-1RA及SGLT2i。

除了降糖，GLP-1RA也具有多效性。它可以控制體重，減少內(nèi)臟脂肪，特別適合中國肥胖型糖尿病患者，而且GLP-1RA能夠降低低密度脂蛋白水平，起到調(diào)節(jié)血脂作用，有助減少ASCVD發(fā)生；另外，它有輕微降壓的作用，最多可達5mmHg；一些多靶點研究還發(fā)現(xiàn)GLP-1RA可以改善內(nèi)皮功能、抑制平滑肌細(xì)胞遷移、增強心肌收縮力等。

石勇銓教授認(rèn)為，臨床用藥需要明確證據(jù)，不是每一個GLP-1RA激動劑都能帶來獲益，也不是每個SGLT2i都有證據(jù)。

石勇銓教授著重提到了GLP-1RA與SGLT2i的區(qū)別，他指出兩者最大的區(qū)別在于降糖機制的不同：GLP-1RA是通過腸促胰島素效應(yīng)降糖，而SGLT-2i則是通過抑制近端腎小管鈉-葡萄糖重吸收，促進尿糖排泄而降低血糖濃度。

在大型的CVOT中，兩類藥物中均看到降低主要心血管不良事件及全因死亡率，但SGLT2i的CVOT獲益主要通過調(diào)節(jié)滲透性利尿，降低血壓，減少血容量，減少心臟前負(fù)荷，從而減輕心衰癥狀。

GLP-1RA利拉魯肽的大型CVOT研究證明其具有心血管保護作用，這種保護作用則主要是通過改善動脈粥樣硬化來達到的。隨著循證證據(jù)的不斷出現(xiàn)，歐洲最新的指南將GLP-1RA推薦作為糖尿病合并ASCVD或極高/高心血管風(fēng)險患者治療的一線用藥。

推動新理念、新藥物迎接“心”挑戰(zhàn)，實現(xiàn)突圍！

針對2型糖尿?。?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.coldnoir.com/tnbpd/tnblx/2x/' target='_blank'>T2DM）患者，臨床上防治ASCVD最大的困難在哪？

洪天配教授指出，最主要困難就是患者自身對于ASCVD的了解與認(rèn)知不夠，警惕性不足。早期對于糖尿病的認(rèn)知限于血糖的增高，而其導(dǎo)致的各種并發(fā)癥未能獲得足夠重視，因此，提高患者對并發(fā)癥風(fēng)險的認(rèn)識尤為重要，要讓糖尿病患者能夠深刻的認(rèn)識到糖尿病不僅僅意味高血糖，更意味高血壓、高血脂、ASCVD和其他心血管風(fēng)險。

目前大量的臨床研究顯示中晚期糖尿病患者或者病程長達十年以上患者單純強化降糖并未有心血管獲益，而心血管事件是糖尿病患者死亡主要原因。

轉(zhuǎn)變治療理念，注重糖尿病患者的心血管事件結(jié)局，降低心血管死亡風(fēng)險至關(guān)重要。

近年來大型的CVOT證實了新型的降糖藥包括GLP-1RA及SGLT-2i如利拉魯肽、恩格列凈具有心血管保護效應(yīng)。歐美指南隨著研究的進展做了及時更新，提出糖尿病治療方向的轉(zhuǎn)變，強調(diào)心血管的保護作用。

GLP-1RA的CVOT試驗中利拉魯肽心血管獲益證據(jù)強度大于Semaglutide及艾塞那肽周制劑，因此在指南中的證據(jù)和推薦級別均很高。

隨著循證證據(jù)的不斷出現(xiàn)，CDS指南在符合中國糖尿病患者為原則基礎(chǔ)上，也在進行階段性觀察和總結(jié)，對于糖尿病患者的管理也將從控制血糖達標(biāo)，轉(zhuǎn)變到更全面的糖尿病全程心血管保護。

ACCORD、ADVANCE和VADT研究顯示，在年齡較大、病程較長、合并ASCVD的T2DM患者中，將HbA1c水平控制在＜7%或更低時僅觀察到較為有限的微血管獲益，但并未能帶來大血管獲益，甚至有的研究還顯示可能增加全因死亡風(fēng)險。因此，本共識將該人群的HbA1c控制目標(biāo)值進一步由＜7.5%放寬至＜8.0%。對于此類患者而言，更應(yīng)強調(diào)優(yōu)先選擇具有心血管獲益證據(jù)的降糖藥物。