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糖化血紅蛋白多高,才算血糖控制達(dá)標(biāo)?

2018-06-06 來源:糖友管理中心  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:有學(xué)者提出,可以用低血糖風(fēng)險作為評估血糖控制好壞的一項標(biāo)準(zhǔn)。這篇文章發(fā)表于DiabetesCare雜志。這一觀點究竟對不對呢?其他糖尿病領(lǐng)域的專家是怎么看待這個結(jié)論的呢?一起來看看。
近日,有學(xué)者提出,可以用低血糖風(fēng)險作為評估血糖控制好壞的一項標(biāo)準(zhǔn)。這篇文章發(fā)表于DiabetesCare雜志。
 
該文章的作者指出,年齡在65歲以上、有嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病患者,如果服用多種降糖藥物(不包括二甲雙胍單藥降糖),糖化血紅蛋白(HbA1c)小于7.0%或大于9.0%則為血糖控制不達(dá)標(biāo)。
 
這里的伴有嚴(yán)重并發(fā)癥,是指存在心血管疾病、血肌酐>1.7mg/dL、認(rèn)知功能障礙、糖尿病視網(wǎng)膜病變、重度抑郁癥和/或藥物濫用等。
 
這一觀點究竟對不對呢?其他糖尿病領(lǐng)域的專家是怎么看待這個結(jié)論的呢?一起來看看。
糖化血紅蛋白的界值設(shè)定值得討論
 
近來有很多學(xué)者提出,老年人的糖化血紅蛋白低于7%,就如同正在過量使用抗凝藥物治療房顫、如同過量補充睪酮或過量服用阿片。
 
意指“降糖”是把雙刃劍,過度降糖也會出現(xiàn)很多副作用。但是,我們能肯定,把嚴(yán)格控制血糖和低血糖的概念混淆是一個原則性的錯誤。
 
1、把嚴(yán)格控制血糖和低血糖的概念混淆是一個原則性的錯誤
 
事實上,低血糖是降糖治療過程中出現(xiàn)的副作用,而非過量服用降糖藥物導(dǎo)致的。
 
Pogach文中的研究人群,有11.7%的患者HbA1c>9%,有35.7%的患者HbA1c<7.0%。這些被界定為血糖不達(dá)標(biāo)的患者,絕大部分目前被認(rèn)為血糖控制良好。
 
但是,對于合并其他臨床情況的老年糖尿病人,血糖就沒必要控制得更好嗎?那些HbA1c<7.0%的人就會比那些HbA1c更高的患者更容易出現(xiàn)低血糖和不良后果嗎?
 
似乎并不是這樣。“控制糖尿病心血管風(fēng)險的行動(ACCORD)”和“退伍軍人糖尿病實驗(VADT)”,這兩項研究所采用的治療方案的目的都是為了更好地去降低血糖,而并沒有過多地去預(yù)防低血糖。
 
雖然這兩項試驗沒有嚴(yán)格限制受試者必須都是65歲以上的患者,但是在這兩項試驗中,受試者要么患有心血管疾病,要么是心血管疾病高危人群,平均年齡分別為62.2和60.4歲。
 
糖尿病性視網(wǎng)膜病變是Pogach等人明確提到HbA1c不應(yīng)低于7%的合并癥之一,但是ACCORD研究發(fā)現(xiàn)強化降糖組較標(biāo)準(zhǔn)降糖組,視網(wǎng)膜并發(fā)癥減少了一半以上。強化降糖組的心肌梗死、冠狀血運重建和不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生率也顯著降低。
 
值得注意的是,強化降糖組中,那些基線HbA1c在8.5%以上的,死亡率才明顯增加。而通常情況下這些人的糖化血紅蛋白降至7%以下的可能性不大。那些隨機被分入強化降糖組的患者,將HbA1c水平降至更低以后,他們的實際死亡率相對于對照組是更低的。可以說HbA1c水平越高、死亡率越高。
 
2、當(dāng)HbA1c>9%時,低血糖風(fēng)險也有增加的趨勢
 
事實上,流行病學(xué)證據(jù)表明,低血糖風(fēng)險僅在HbA1c低于6%時逐漸升高;另外,當(dāng)HbA1c>9%時,低血糖風(fēng)險也有增加的趨勢,這一發(fā)現(xiàn)與ACCORD研究類似。
 
此外,依帕列凈,利拉魯肽,索馬魯肽和吡格列酮等藥物的心血管結(jié)局研究的結(jié)果也不支持Pogach等人的結(jié)論。這些實驗的受試者平均年齡分別為63.1、64.3、64.7和63.5歲。
 
所有這些研究都顯示,對于患有心血管疾病或?qū)儆谛难芗膊「呶H巳旱奶悄虿』颊撸堤撬幬锒寄芙档推浒l(fā)生心血管事件和卒中的概率,卻并沒有顯著增加低血糖風(fēng)險。
 
因此,如果非要說的話,降糖措施不足才是這些老年患者血糖控制不達(dá)標(biāo)的表現(xiàn)。
 
建議使用更多差異化、更細(xì)化的指標(biāo)
 
1、還有許多可能導(dǎo)致HbA1c降低的因素需要考慮
 
另一個重要的點是,HbA1c與紅細(xì)胞更新迭代有關(guān)——貧血時,新生紅細(xì)胞增多,會導(dǎo)致HbA1c降低,這一點在Pogach等人的分析中,并沒有考慮到。另外,腎功能不全的病人,即使血肌酐值低于Pogach等設(shè)定的界值1.7mg/dL,也會導(dǎo)致HbA1c低于應(yīng)有水平。
 
但在這篇文章中,作者過多地選取不合并能降低HbA1c的并發(fā)癥的糖尿病患者,來提高界值(7%)設(shè)定的正確性。而這些受試者出現(xiàn)副作用的可能性也更大,導(dǎo)致作者錯誤地認(rèn)為這些人血糖控制不達(dá)標(biāo)。
 
在同等血糖水平下,HbA1c會隨著年齡的增加而增加。鑒于人類預(yù)期壽命逐漸延長,人類平均壽命甚至可達(dá)80多歲,所以年齡本身就是一個風(fēng)險因子——故而對Pogach等人提出的假設(shè)我們表示質(zhì)疑。
 
有時候,對于某一患者,如果他出現(xiàn)了糖尿病并發(fā)癥,反而能提醒我們避免使用可能導(dǎo)致低血糖的藥物。
 
“我們同意將低血糖風(fēng)險納入糖尿病治療療效的評估當(dāng)中,但是建議用更多差異化、更細(xì)化的指標(biāo)。”有學(xué)者評價道。
 
“根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn),HbA1c大于8%,不良結(jié)局會明顯增加,即使在心血管疾病的高危人群中,也是如此——正如ACCORD和ADVANCE研究結(jié)果所展示的那樣。因此HbA1c不能超過8%,這是我們認(rèn)為的上限。”
 
對于如何設(shè)定下限,我們需要考慮的是低血糖風(fēng)險。有些指南建議HbA1c應(yīng)≤6.5%,而大部分指南認(rèn)為HbA1c控制在7%以下即可。所以我們認(rèn)為,如果患者正服用存在低血糖副作用的藥物,則下限應(yīng)設(shè)定為6.5%。
 
2、既能避免低血糖,又能有效降低血糖的治療方法更好
 
Pogach等人認(rèn)為,磺脲類降糖藥與低血糖有很大關(guān)聯(lián)。美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會和美國內(nèi)分泌學(xué)會制定的2型糖尿病管理方法里也認(rèn)同了這一點,因此,評論專家們不反對將“非磺脲類降糖治療”設(shè)定為糖尿病治療評估的一個好指標(biāo)。
 
盡管使HbA1c保持穩(wěn)定的治療方法非常有吸引力,但是,對于大多數(shù)糖尿病患者來說,既能避免低血糖,又能有效地降低血糖的治療方法更好,即使是對有心血管并發(fā)癥和糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者也一樣。
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