精神運(yùn)動性激越的評估與管理22項(xiàng)專家共識

　　1.在沒有先前診斷或其他信息的情況下，應(yīng)先考慮軀體疾病相關(guān)的激越；

　　2.激越患者的體格檢查需要包含完整的生命體征、血糖（手指采血）、血氧水平和尿毒理檢查；

　　3.激越治療后應(yīng)系統(tǒng)評估鎮(zhèn)定水平；

　　4.激越治療應(yīng)首選語言降階和環(huán)境調(diào)節(jié)和其他與患者互動的方式，而非軀體束縛；

　　5.語言降階應(yīng)用于輕度到中度激越患者，從而避免軀體束縛；

　　6.軀體束縛為激越治療的最末選擇，僅用于防止即將發(fā)生的危害；

　　7.在存在暴力風(fēng)險的情況下，應(yīng)保證患者本人、員工及其他病人的安全；

　　8.如果束縛及鎮(zhèn)定必需，要保證合理監(jiān)控與治療質(zhì)量檢驗(yàn)；

　　9.在軀體束縛的情況下，一定要進(jìn)行警惕性記錄監(jiān)控。生命體征應(yīng)在前一小時每15分鐘記錄一次，隨后的4小時內(nèi)，或者直到蘇醒，每30分鐘記錄一次；

　　10.在患者經(jīng)評估不再對自己及他人存在危險時，軀體束縛應(yīng)馬上移除；

　　11.如有可能，首選無創(chuàng)治療而非有創(chuàng)治療；

　　12.激越患者應(yīng)盡可能參與藥物類型及給藥途徑的選擇；

　　13.藥物治療的主要目標(biāo)為快速平靜患者，避免過度鎮(zhèn)定；

　　14.計(jì)劃實(shí)施非患者自愿藥物治療時，方案應(yīng)經(jīng)過團(tuán)隊(duì)同意，并謹(jǐn)慎準(zhǔn)備；

　　15.在輕度激越患者中，口服藥物包括溶劑和口腔崩解劑比肌注優(yōu)先考慮；

　　16.針對重度激越，快速起效和可靠給藥為選擇給藥途徑的最重要因素；

　　17.針對戒酒治療繼發(fā)的激越，優(yōu)先使用苯二氮卓類藥物，而非抗精神病藥物；

　　18.針對戒酒中毒繼發(fā)的激越，優(yōu)先使用抗精神病藥物，而非苯二氮卓類藥物；

　　19.在輕中度激越中，需要藥物快速起效時，可考慮使用抗精神病藥物吸入制劑；

　　20.避免共同使用肌注奧氮平和苯二氮卓類藥物，因?yàn)楹嫌每蓪?dǎo)致危險的副作用如低血壓、心動過緩和呼吸衰竭；

　　21.靜脈注射僅當(dāng)無替代選擇時使用；

　　22.老年激越病人應(yīng)使用低劑量治療：劑量應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)成年人的四分之一到二分之一。

　　激越的臨床特點(diǎn)

　　激越的主要特征為坐立不安、存在過度或半目的性的運(yùn)動、易怒、對內(nèi)在及外界刺激的過度反應(yīng)和不穩(wěn)定的臨床病程。DSM-5對激越的定義為與內(nèi)在感覺緊張相關(guān)的過度活動，一般是無用且重復(fù)的，包含踱步、坐立不安、手出汗、扯衣服等。

　　雖然攻擊性增強(qiáng)不是激越的核心特征，激越病情的進(jìn)展可能導(dǎo)致攻擊性和暴力行為。14%的精神分裂癥住院患者在入院時即表現(xiàn)激越及攻擊性和暴力行為，其中20%的患者終生會出現(xiàn)數(shù)次激越。

　　激越也是雙向情感障礙躁狂期及混合期最常發(fā)生的狀況，而重癥抑郁發(fā)病期的激越發(fā)作提示潛在的雙向情感障礙。值得注意的是，混合抑郁期的激越和思維奔逸與高自殺風(fēng)險相關(guān)，尤其是沖動型自殺，是自殺行為的預(yù)警因素。同樣值得注意的是，激越不僅與多種精神障礙相關(guān)，還與器質(zhì)性疾病及物質(zhì)濫用及中毒有關(guān)，臨床上需要首先加以鑒別。

　　激越的臨床評估

　　激越患者的不配合及難以給出相關(guān)病史使得激越的臨床評估尤為困難，醫(yī)生很多時候不得不依賴有限的信息作出決策。通常，完整的精神病學(xué)評估在患者平靜下來后才能完成，因?yàn)樽尰颊呙嬲勁c自評可能會加重激越甚至激發(fā)攻擊行為。雖然一些征兆可以預(yù)警攻擊性和暴力行為，但大多數(shù)焦慮升級為激越或暴力行為是難以預(yù)測的。

　　1.流行病學(xué)及鑒別診斷

　　在評估環(huán)節(jié)中，醫(yī)生需要盡快開始精神狀態(tài)檢查，以確定病因、指導(dǎo)干預(yù)。在此情景下，陳述性診斷并不是目標(biāo)，而確定鑒別診斷類型（以下四類），保證病人安全并制定相關(guān)管理策略才是首要目標(biāo)。

　　激越病因可以分為四類：軀體疾病、物質(zhì)中毒、精神疾病和未定原因的。為獲得準(zhǔn)確的鑒別診斷，首先要測量生命體征并參考既往病史（如果有），同時排除威脅生命的軀體癥狀。對于無既往精神病史的患者，考慮軀體疾病。

　　可能導(dǎo)致激越的軀體及精神因素如下：

　?。?）軀體狀況導(dǎo)致的激越

　　頭部外傷、腦炎、腦膜炎或其他感染、腦病，尤其是肝衰竭和腎衰竭引起的、環(huán)境中毒素接觸、代謝紊亂如低鈉血癥、低鈣血癥和低血糖、缺氧、甲狀腺病、癲癇發(fā)作后、藥物毒性（抗精神病藥物或抗癲癇藥物）。

　?。?）藥物中毒或戒斷導(dǎo)致的激越

　　酒精、其他藥物如可卡因、搖頭丸、氯胺酮、「浴鹽」、吸入劑和甲基苯丙胺

　?。?）精神疾病導(dǎo)致的激越

　　精神障礙、躁狂及混合期、激越性抑郁、焦慮癥、人格障礙、反應(yīng)性或情境性激越（適應(yīng)綜合征）、自閉癥譜系障礙。

　　譫妄、藥物中毒或戒斷和認(rèn)知損害應(yīng)在精神疾病前予以考慮。在急診情境下，譫妄很容易被誤認(rèn)為精神障礙，表現(xiàn)為知覺改變，難以集中、保持或轉(zhuǎn)移注意力。認(rèn)知損害可待患者平靜后通過迷你精神狀態(tài)檢查或簡要精神狀態(tài)檢查進(jìn)行評估。藥物使用史可幫助評估藥物中毒或戒斷。未分類的激越應(yīng)先考慮軀體疾病相關(guān)。

　　2.精神病性激越的評估工具

　　現(xiàn)有的評估工具涵蓋激越的嚴(yán)重程度及患者的攻擊性/暴力行為預(yù)警，可分為自評量表與觀察者評分量表。唯一的自評量表BAM是一個三項(xiàng)清單，可以衡量患者對激越的主觀感受和一周內(nèi)激越的嚴(yán)重程度，可用于激越及激越相關(guān)自殺的評估。

　　（1）精神病學(xué)情境下激越的心理評估工具

　　激越嚴(yán)重性量表（ASS）、行為活動評分量表（BARS）、簡要激越測量（BAM）、臨床攻擊性整體印象量表（CGI-A）、Cohen-Mansfield激越清單（CMAI）、外顯攻擊量表（OAS）、外顯激越嚴(yán)重性量表（OASS）、積極消極癥狀量表興奮性部分（PANSS-EC）、員工觀察攻擊性量表（SOAS）。

　　（2）評估激越和攻擊性/暴力行為檢查表

　　Broset暴力檢查表（BVC）、既往史、臨床、風(fēng)險管理-20（HCR-20）、McNiel-Binder暴力篩查檢查表（VSC）。

　　其他量表為觀察者評分量表，其中ASS簡單易行，不需患者參與，可用于急診篩查；相比之下為老年人長期關(guān)懷設(shè)計(jì)的CMAI和OASS不適合急診情景；BARS可有效評估治療效率；OAS將攻擊分為四種類型：語言攻擊、對物體的攻擊、自我攻擊和對他人的軀體攻擊，特異性（0.97）和敏感性（0.80）較高；

　　PANSS-EC從敵對性、不配合程度、沖動、緊張和興奮五方面評估患者，曾用于激越的藥效評估，簡單易行；SOAS從激發(fā)、患者攻擊方法、攻擊目的、受害者結(jié)果和停止攻擊方法來評估急性患者攻擊嚴(yán)重性。

　　3.激越患者攻擊性行為風(fēng)險

　　激越是一個動態(tài)的過程，可能迅速從焦慮發(fā)展到攻擊性/暴力行為。為避免暴力行為的發(fā)生，需要盡早對存在激越升級行為的鑒別。在發(fā)展為激越之前，患者可有如下表現(xiàn)：敵對情緒、緊張或有攻擊性的面部表情、坐立不安、威脅性的手勢或姿勢、講話聲音增大、動作突然、人際距離減少、語言威脅、目光接觸延長和軀體損害。

　　年輕、男性、未婚、具有精神分裂癥或雙向情感障礙（尤其是具有陽性精神癥狀或共病物質(zhì)濫用障礙）、既往激越史、自殘行為、自殺嘗試史和物質(zhì)濫用史為攻擊性行為的風(fēng)險因素。BVC量表可以從混淆、易怒、喧鬧、軀體威脅、語言威脅和對物體的攻擊6方面預(yù)測24小時內(nèi)的攻擊風(fēng)險。

　　激越的管理

　　激越的治療方法有四種：環(huán)境調(diào)節(jié)、語言降階、軀體束縛或隔離和藥物干預(yù)。專家認(rèn)為應(yīng)首選語言降階和環(huán)境調(diào)節(jié)，而軀體束縛為最末選擇。關(guān)于藥物治療，理想狀態(tài)平靜是但不過度鎮(zhèn)定。在輕度激越患者中，口服或吸入藥物較肌注為首選，盡量不用靜脈注射。

　　急診精神治療的目標(biāo)為：

　　排除醫(yī)療原因?qū)е碌陌Y狀；快速穩(wěn)定急性癥狀；避免強(qiáng)制；在限制最少的情況下治療；組成治療聯(lián)盟；保證合適的處置和治療后計(jì)劃。

　　1.激越的非藥物干預(yù)

　　在保證患者安全的基礎(chǔ)上，醫(yī)生要注意保證自身安全，如不單獨(dú)在封閉的房間里與患者談話，不長時間直視患者等。建議兩人或多人同時參與激越患者的治療。語言降階療法可以平靜患者、增加配合度并減少可能的暴力行為。一些常見的語言降階技巧見表五。

　　降階技巧的原則為：

　　體現(xiàn)尊重，注意個人空間；不要刺激患者；建立言語接觸；簡潔；鑒別患者的想法和感覺；仔細(xì)傾聽；同意患者觀點(diǎn)或求同存異；做出明確的規(guī)定；為患者提供建議和樂觀想法；詢問患者和相關(guān)工作人員。

　　軀體束縛和隔離對患者的軀體和心理均會造成不良影響，情緒亢奮狀態(tài)下的軀體束縛可能導(dǎo)致心臟問題、窒息等危險狀況，而患者可能在隔離中自傷。這兩者僅當(dāng)患者對其他人可能造成即將發(fā)生的危險時采用并加以藥物干預(yù)，時間越短越好。永遠(yuǎn)不能作為懲罰措施、員工方便或替代某種治療。

　　2.激越的藥物干預(yù)

　　對于急性激越，理想的藥物治療有以下標(biāo)準(zhǔn)：無創(chuàng)、易于使用；快速平靜患者并避免過度鎮(zhèn)定；快速起效，作用時間充足；副作用、藥物相互作用風(fēng)險小。

　　激越的治療主要使用苯二氮卓類（BZDs）、第一代抗精神病藥物（FGA）和第二代抗精神病藥物（SGA）。除了傳統(tǒng)的口服和靜脈給藥，近年來產(chǎn)生了肌注SGA和患者友好的口服（口腔崩解片）、舌下和吸入制劑。氟哌啶醇是治療激越的最主要藥物，也是目前治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

　　根據(jù)綜述，勞拉西泮和氟哌啶醇是經(jīng)典有效的治療選擇。此外，專家組推薦SGA或SGA與勞拉西泮合用作為一線藥物，雖然SGA效率與FGA無實(shí)質(zhì)性差別。治療時應(yīng)優(yōu)先選擇口服、舌下或吸入制劑，后考慮肌注或靜脈注射。

　　口服SGA中，奧氮平與氟哌啶醇一樣有效且劑量靈活，利培酮表現(xiàn)不比其他抗精神病藥物更好，阿哌利唑與奧氮平表現(xiàn)相當(dāng)，喹硫平比安慰劑好但效果不及氟哌啶醇，阿塞那平比安慰劑效果好。

　　關(guān)于口服聯(lián)合用藥，合用FGA如氟哌啶醇和左美丙嗪比單用氟哌啶醇效果好；合用利培酮和勞拉西泮與氟哌啶醇與勞拉西泮合用效果相當(dāng)，但比靜注勞拉西泮效果好；利培酮和氯硝西泮合用與肌注氟哌啶醇相當(dāng)；關(guān)于攻擊的治療，喹硫平與鋰鹽、雙丙戊酸鈉合用效果優(yōu)于安慰劑與鋰鹽、雙丙戊酸鈉。

　　關(guān)于肌注治療，勞拉西泮與氟哌啶醇效果相當(dāng)；氯硝西泮和氟硝西泮與氟哌啶醇效果相當(dāng)；咪達(dá)唑侖比氟哌啶醇單用或合用效果更優(yōu)，并與氟哌利多效果相當(dāng)。但是，BZDs與SGA相比時效果劣于奧氮平但與阿哌利唑相當(dāng)。

　　肌注FGA氟哌利多優(yōu)于氟哌啶醇但是與咪達(dá)唑侖效果相當(dāng)；氟哌啶醇并不比氯丙嗪更優(yōu)；將SGA與FGA進(jìn)行比較時，氟哌啶醇和氟哌利多都不比奧氮平更優(yōu)；氟哌啶醇與阿立哌唑或齊拉西酮效果相當(dāng)。

　　肌注SGA奧氮平與阿哌利唑比安慰劑有效，并各自在一個研究中比肌注勞拉西泮有效或效果相當(dāng)；齊拉西酮10或20mg比2mg更有效。

　　關(guān)于組合肌注，氟哌啶醇與異丙嗪合用比氟哌啶醇或勞拉西泮單用更有效，但不必咪達(dá)唑侖或奧氮平更有效；氟哌啶醇與BZD合用與奧氮平單用效果相當(dāng)并比氟哌啶醇或勞拉西泮單用更優(yōu)。

　　靜脈注射治療氟哌利多比勞拉西泮更優(yōu)，與咪達(dá)唑侖或奧氮平效果相當(dāng)；另有一例比較氟哌啶醇與丙戊酸鹽，結(jié)果為兩者相當(dāng)。此外，最新的洛沙平吸入制劑效果和尼古丁透皮制劑優(yōu)于安慰劑，其他臨床實(shí)驗(yàn)正在進(jìn)行。

　　3.特殊人群中的激越管理

　?。?）孕婦中激越的研究較少，專家達(dá)成共識建議選擇氟哌啶醇作為一線治療藥物，此外有三個未達(dá)成共識的二線治療藥物：單用BZD或單用利培酮，或是合用一個BZD和一個FGA。值得注意的是醫(yī)生應(yīng)主要使用語言干預(yù)，只有在防止攻擊行為發(fā)生時采用最少但足量藥物。

　?。?）老年人群中激越應(yīng)首先懷疑為譫妄，直到證明精神狀態(tài)改變。在無軀體疾病時，醫(yī)生應(yīng)首先考慮情感障礙或焦慮癥，并首先使用所有非藥物干預(yù)，并只在必需時使用軀體束縛或藥物治療。老年人群中激越的藥物干預(yù)主要參考譫妄與癡呆，最新指南推薦利培酮作為一線藥物。

　　值得注意的是老年人激越用藥應(yīng)從低劑量低滴度開始，并逐漸少量加藥。還應(yīng)緊密觀察療效、臨床狀況及困惑和過度鎮(zhèn)定的發(fā)生。專家推薦非藥物方法作為一線干預(yù)，二線治療推薦抗精神病藥物。因安全及耐受原因，應(yīng)避免使用苯二氮卓類藥物。