缺血性腦血管疾病單抗和雙抗的治療原則是什么？

　　這個(gè)問有提的這個(gè)問題非常好，這也是神經(jīng)內(nèi)科這幾年來(lái)很多專家都在也講過這個(gè)問題，也討論過這個(gè)問題，因?yàn)楝F(xiàn)在這一類的問題也沒有形成真正的專家共識(shí)或者寫到指南里去，所以我只能把我和其他專家溝通的一些臨床心得體會(huì)跟您分享一下。

　　我們根據(jù)之前王擁軍教授做的一個(gè)CHACE實(shí)驗(yàn)，他是指出來(lái)NIHSS評(píng)分4分以下的和TI的患者是建議雙抗的，這個(gè)雙抗的時(shí)間是21天，他做的CHACE實(shí)驗(yàn)，當(dāng)然可以再往后根據(jù)病人的情況延長(zhǎng)到三個(gè)月左右，所以我覺得如果這個(gè)患者是個(gè)TII或者是個(gè)小卒中，評(píng)分在4分以下的，你可以給他做用這個(gè)雙抗，時(shí)間可以用比如說(shuō)是三周或者根據(jù)患者的情況再延長(zhǎng)一點(diǎn)時(shí)間也可以。

　　NIHSS評(píng)分超過8分以上的，一般提示這個(gè)患者是比較重的，你用雙抗的機(jī)率就是風(fēng)險(xiǎn)就比較大，就可能會(huì)引起患者出血，這個(gè)時(shí)候我覺得要慎重或者說(shuō)不用，等患者急性期過了以后，兩周三周以后穩(wěn)定以后，我們?cè)俳o患者酌情使用單抗還是雙抗。

　　在NIHSS在4分-7分之間，我們是怎么使用？這個(gè)就要根據(jù)患者的一些合并癥的情況，比方說(shuō)你考慮這個(gè)患者合并了有一些高因素的風(fēng)險(xiǎn)比較大的不穩(wěn)定這些斑塊的，我建議可能雙抗會(huì)更強(qiáng)效一點(diǎn)，這個(gè)時(shí)間我覺得也可以根據(jù)患者的情況來(lái)選擇，如果是出血風(fēng)險(xiǎn)比較小，我們可以考慮用時(shí)間長(zhǎng)一點(diǎn)，出血風(fēng)險(xiǎn)比較大就考慮用一周左右的時(shí)間，所以我覺得臨床上使用單抗和雙抗不是機(jī)械的，不是說(shuō)我們這個(gè)病人來(lái)了以后根據(jù)指南，他一定要用雙抗一定要用單抗，一定要根據(jù)病人的臨床的情況來(lái)決定，因?yàn)槊總€(gè)病人的臨床都是復(fù)雜的，不是按照教科書來(lái)生病的，他都是伴隨著很特別很特別的一些伴隨性，所以這個(gè)原則可能要根據(jù)單個(gè)的病人來(lái)具體問題具體分析。我只能講一下大概我的臨床心得體會(huì)，我是這么樣來(lái)操作的。

　　從生物、社會(huì)、心理、預(yù)防醫(yī)學(xué)模式講，青年人腦缺血很大程度與社會(huì)、心理因素有關(guān)，應(yīng)該如何早期的去干預(yù)？

　　這個(gè)網(wǎng)友提出的問題比較大，從各個(gè)方面提到了對(duì)青年人腦缺血的一個(gè)干預(yù)的問題，之前我們是做過一些，我們自己科里曾經(jīng)做過一些青年人的腦卒中的一些常見病人的一些分析，不外乎有這么幾個(gè)因素，比方說(shuō)他本身自己就有一些先天性的常見的一些因素，比如說(shuō)高血壓、糖尿病或者遺傳性的這些，有家族史的，家族史的高血壓，家族史的糖尿病，這個(gè)其實(shí)和老年人的高危因素是一樣的。

　　還有一些青年人常見的比方說(shuō)是動(dòng)脈夾層，比方說(shuō)是卵圓孔未閉，這一類的往往是取決于我們的患者對(duì)這一類患者的認(rèn)知程度，因?yàn)楹芏嗷颊卟坏侥莻€(gè)時(shí)候是不來(lái)到醫(yī)院來(lái)看的。那么有一些因素是我們可以預(yù)防或干預(yù)的，有一些，我下面就要講的，我們還碰到一些人是因?yàn)槲尽⑿锞?、抽煙這些來(lái)的，這些因素就是我們可以從社會(huì)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)來(lái)干預(yù)，之前提到的有一些遺傳性的因素可能是我們想干預(yù)而干預(yù)不了的，我們?cè)?jīng)都碰到過一個(gè)年輕的三十多歲的一個(gè)腦梗塞的患者，他就是吸毒，吸了半年多，結(jié)果就發(fā)展了。當(dāng)然還有一些青年患者可能和他的一些緊張、工作壓力大，這些因素有關(guān)，譬如說(shuō)我們常見的動(dòng)脈瘤破裂出血，很多青年人可能腦子里面都有一些動(dòng)脈瘤，因?yàn)槠匠９ぷ鲏毫Υ螅榫w高度緊張，在一個(gè)時(shí)刻一下子爆發(fā)了，這種的時(shí)候我們青年人就要適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)工作，調(diào)節(jié)壓力，這個(gè)可以從其他的所謂的心理學(xué)方面、生物學(xué)方面給他進(jìn)行一些，當(dāng)然這個(gè)問題越談越大了，我就不再這兒多說(shuō)了。

　　少見的病因在發(fā)病率和好發(fā)人群是怎樣的？

　　這個(gè)網(wǎng)友問的問題也是非常好，因?yàn)樯僖姷娜毖阅X血管的病因有很多，包括我剛才提到的那兩個(gè)，還有包括我們現(xiàn)在研究的比較熱門，其實(shí)以前說(shuō)少見，現(xiàn)在也不算少見的，這個(gè)叫靜脈竇血栓，靜脈竇血栓占整個(gè)缺血性腦血管病的大概是0.5%-1%左右，甚至還包括叫易栓癥，易栓癥其實(shí)本身是一個(gè)血液學(xué)的名詞，我們也發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在很多易栓癥的患者也會(huì)導(dǎo)致缺血性腦血管病，比方說(shuō)白血病的患者，有些人甚至還沒有發(fā)現(xiàn)白血病，是因?yàn)槟X梗塞來(lái)住院了，還有原發(fā)性血小板增多癥這些都會(huì)以神經(jīng)系統(tǒng)疾病來(lái)首發(fā)，來(lái)呈現(xiàn)在我們面前。這個(gè)病因很多，所以每個(gè)病因的發(fā)病率可能我在這里也不能一一的闡述，但是患者的好發(fā)人群一般都是偏年輕的，你比方說(shuō)像靜脈竇血栓就很好發(fā)于孕婦，還有患感染的人群，易栓癥也很好發(fā)，易拴癥里面有一種類型叫抗心力的抗力綜合癥，這種病也是好發(fā)于孕婦，因?yàn)樵袐D在懷孕的期間，她會(huì)有高凝狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)，再加上有一些孕婦可能有一些潛在病因往往不知道，跟妊娠一來(lái)往往就會(huì)誘發(fā)或者加重，就導(dǎo)致了這個(gè)疾病的出現(xiàn)。

　　少見病因跟基因或者遺傳有關(guān)嗎？

　　這個(gè)問題也是非常好，少見病因確實(shí)跟遺傳和基因有關(guān)，像我剛才提到那兩類病，第一個(gè)就是線粒體基因遺傳病，第二個(gè)煙霧病現(xiàn)在也證實(shí)是和遺傳因素有關(guān)的，其實(shí)還有很多的，比方說(shuō)法布里病，它就是一個(gè)典型的遺傳病，還有剛才說(shuō)的易栓癥里面就有兩大因素，一類就是遺傳性的遺傳性因素，第二大類就是獲得性遺傳因素，遺傳因素里面就包含很多，包括現(xiàn)在比較常見的遺傳性的蛋白質(zhì)缺乏癥，遺傳性的蛋白C缺乏癥，還有遺傳性的抗凝血酶異常綜合癥，甚至包括遺傳性的高同性半胱氨酸血癥等等，所謂的少見病因就是因?yàn)橐郧拔覀儼l(fā)現(xiàn)的少或者沒注意或者因?yàn)橐郧拔覀兊脑\療手段達(dá)不到，找不到原因，在我們的腦血管病分型里邊，不管是（TOSS）分型也好還是（CISS）分型，其實(shí)后面都有一個(gè)叫不明原因性，什么叫不明原因？其實(shí)就是我們沒找到而已，也許隨著時(shí)間的推進(jìn)，我們就可以找到了。

　　老年人既有糖尿病又有高血壓，腦梗塞，現(xiàn)在又有腦出血，請(qǐng)問老師腦出血后多長(zhǎng)時(shí)間可以服用阿司匹林？需要再用阿司匹林嗎？可以雙抗嗎？出血和阿司匹林有關(guān)嗎？

　　這個(gè)問題問得非常復(fù)雜和專業(yè)了。你在急性期的時(shí)候，他又有腦出血又有腦梗塞，如果是我個(gè)人的習(xí)慣的話，我肯定是不敢給他用阿司匹林了，因?yàn)楫吘褂锌赡軙?huì)加重，你說(shuō)腦出血至于多長(zhǎng)時(shí)間后可以用，這個(gè)要根據(jù)患者的具體情況，我個(gè)人覺得如果他病情穩(wěn)定以后，出血吸收了，病情穩(wěn)定以后，一個(gè)月左右是可以考慮給他上阿司匹林這些預(yù)防，因?yàn)槟吘褂刑悄虿∮懈哐獕河心X梗塞這些，可以給他去預(yù)防，但是你問可以雙抗嗎，如果這種病人的話，我覺得雙抗還是要慎重。至于他的出血和阿司匹林有關(guān)嗎？這個(gè)就因人而異了，因?yàn)榘⑺酒チ质亲C實(shí)確實(shí)是有引起出血的風(fēng)險(xiǎn)性，但是阿司匹林我的臨床經(jīng)驗(yàn)，阿司匹林多數(shù)引起的還是一個(gè)胃腸道的出血，阿司匹林直接引起的腦出血還是或者是因?yàn)楦哐獕骸⑻悄虿∮忠鸬哪X出血，這個(gè)可能還要根據(jù)這個(gè)病人的情況要具體來(lái)分析。

　　少見病因跟基因或者遺傳有關(guān)嗎？

　　這個(gè)問題也是非常好，少見病因確實(shí)跟遺傳和基因有關(guān)，像我剛才提到那兩類病，第一個(gè)就是線粒體基因遺傳病，第二個(gè)煙霧病現(xiàn)在也證實(shí)是和遺傳因素有關(guān)的，其實(shí)還有很多的，比方說(shuō)法布里病，它就是一個(gè)典型的遺傳病，還有剛才說(shuō)的易栓癥里面就有兩大因素，一類就是遺傳性的遺傳性因素，第二大類就是獲得性遺傳因素，遺傳因素里面就包含很多，包括現(xiàn)在比較常見的遺傳性的蛋白質(zhì)缺乏癥，遺傳性的蛋白C缺乏癥，還有遺傳性的抗凝血酶異常綜合癥，甚至包括遺傳性的高同性半胱氨酸血癥等等，所謂的少見病因就是因?yàn)橐郧拔覀儼l(fā)現(xiàn)的少或者沒注意或者因?yàn)橐郧拔覀兊脑\療手段達(dá)不到，找不到原因，在我們的腦血管病分型里邊，不管是（TOSS）分型也好還是（CISS）分型，其實(shí)后面都有一個(gè)叫不明原因性，什么叫不明原因？其實(shí)就是我們沒找到而已，也許隨著時(shí)間的推進(jìn)，我們就可以找到了。

　　一般考慮腦梗塞患者都會(huì)用他丁類的藥物，為什么線粒體腦病不能用他??？

　　這個(gè)問題真的還是有點(diǎn)考腦，也是文獻(xiàn)上有這樣說(shuō)，他汀類我們的一般腦梗塞肯定是常規(guī)用的，線粒體腦疾病的發(fā)病機(jī)制和我們的常規(guī)的腦梗塞還是不一樣的，你知道線粒體腦疾病是因?yàn)橐粋€(gè)線粒體功能障礙的問題，我曾經(jīng)也考慮過一個(gè)問題，他汀是不是在某些方面干擾了線粒體的某些方面運(yùn)轉(zhuǎn)，因?yàn)榇蠹椅覀冎浪∈墙笛乃?，它其?shí)是一個(gè)酶在血脂的一個(gè)代謝過程中干擾了它的一個(gè)酶起作用了，會(huì)不會(huì)這些的路徑會(huì)干擾線粒體功能，這個(gè)可能我覺得作為網(wǎng)友問得非常好，我們可以共同去探討這個(gè)問題，這也是我下一步可能要在某些病人臨床中要觀察的。

　　活血化淤，抗血小板聚集，應(yīng)用他丁類降脂的藥，之外還有其他的一個(gè)指導(dǎo)用藥嗎？

　　我不知道這個(gè)網(wǎng)友提的問題是針對(duì)我這上面兩大類的病人還是針對(duì)整個(gè)腦血管病的病人，根據(jù)指南來(lái)說(shuō)，我們腦血管病第一肯定如果在時(shí)間窗內(nèi)肯定還是選擇溶拴或者是現(xiàn)在有動(dòng)靜脈溶拴的一個(gè)調(diào)節(jié)治療，如果是過了時(shí)間窗之外的話，我們首選肯定還是一個(gè)抗血小板他丁降脂這些用，其實(shí)他丁不單純是一個(gè)降脂藥，它還有穩(wěn)定斑塊，甚至現(xiàn)在還說(shuō)它有調(diào)節(jié)神經(jīng)免疫，因?yàn)樵谀X梗塞里現(xiàn)在也講到有炎癥免疫因素的一個(gè)存在。其他的指導(dǎo)用藥就要根據(jù)具體情況了，你有高血壓病肯定要對(duì)癥調(diào)壓，有糖尿病可能要對(duì)癥的調(diào)糖等等，如果這個(gè)患者比如說(shuō)是個(gè)心源性的栓塞或者是酸酯來(lái)源的，可能你就要考慮不是抗血小板了，就要考慮抗凝藥物治療，活血化淤就是從中藥的角度來(lái)說(shuō)，這是中成藥了，其他我覺得還可以配上我們的常規(guī)的針灸康復(fù)理療等等。另外腦血管病里邊很多差不多將近一半和合并卒中的抑郁可能必要的時(shí)候，你還要給他一些抗焦慮抑郁的藥，給他一些心理輔導(dǎo)方面，這些情況都可能要到時(shí)候在臨床中根據(jù)病人具體分析來(lái)應(yīng)用。