都知道血壓高不好，需要降壓。但是如果患者合并有腦血管狹窄，血壓應(yīng)該怎么控制呢？我相信這個(gè)問(wèn)題真有很多大夫意見(jiàn)不一。

　　而事情的真相又是怎樣呢？

　　如上圖所示，懷揣夢(mèng)想的人一定是這么想的：

　　斑塊造成血管重度狹窄，狹窄后的血管遠(yuǎn)端供血不足，適當(dāng)?shù)纳哐獕簳?huì)使遠(yuǎn)端供血增加，這樣就可以在一定程度上避免腦梗死的發(fā)生了。

　　你是不是也是這么想的？

　　問(wèn)題是夢(mèng)想與現(xiàn)實(shí)間的距離究竟有多遠(yuǎn)呢？

　　且聽(tīng)我細(xì)細(xì)道來(lái)。

　　其實(shí)這個(gè)問(wèn)題分為兩個(gè)方面：

　　腦血管狹窄的腦梗死二級(jí)預(yù)防血壓如何管理？

　　腦血管狹窄的腦梗死急性期血壓如何管理？

　　先說(shuō)第一個(gè)問(wèn)題

　    這種患者臨床還是很常見(jiàn)的，患者發(fā)現(xiàn)有顱外或者顱內(nèi)大動(dòng)脈的中度或重度狹窄，既往有梗死，現(xiàn)在處于梗死的二級(jí)預(yù)防?；颊咄瑫r(shí)合并有高血壓病，這個(gè)時(shí)候降壓的目標(biāo)值應(yīng)該是多少呢？

　　2010年中國(guó)高血壓指南中明確指出：腦卒中后高血壓患者血壓目標(biāo)值為<140/90mmHg。

　　這注意，這里并沒(méi)有區(qū)分有沒(méi)有血管狹窄。也就是說(shuō)按照這份指南，完全可以不管有沒(méi)有血管狹窄，降壓至140/90mmHg。

　　估計(jì)有人該說(shuō)有點(diǎn)牽強(qiáng)附會(huì)吧。

　　「中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014」中明確指出：

　　1.既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療。

　　2.既往有高血壓病史且長(zhǎng)期接受降壓藥物治療的缺血性腦卒中或TIA患者，如果沒(méi)有絕對(duì)禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動(dòng)降壓治療。（「數(shù)天后」說(shuō)的很巧妙啊，為什么這么說(shuō)呢？下面咱們就知道了）

　　3.由于顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下。

　　這個(gè)說(shuō)的夠清楚了吧。

　　繼續(xù)看。

　　2014年AHA/ASA腦卒中二級(jí)預(yù)防指南中也做出了和中國(guó)相應(yīng)指南一致的推薦。其實(shí)中國(guó)指南就是美國(guó)指南的中文翻譯版，不信你找原文對(duì)照一下看是不是。

　　看完這個(gè)指南我也終于知道咱們中國(guó)指南中「數(shù)天后」的來(lái)歷了，因?yàn)槊绹?guó)指南里說(shuō)到「firstseveraldays」后可以繼續(xù)抗高血壓治療。

　　下面再看看單個(gè)的研究。

　　世界上第一個(gè)證實(shí)腦卒中二級(jí)預(yù)防中降壓有效性的研究是PATS研究，該研究平均隨訪(fǎng)24個(gè)月，結(jié)果表明降壓顯著降低了腦卒中的再發(fā)。

　　類(lèi)似的研究還有PROGRESS研究、SP3研究、MOSES研究。雖然這些研究都沒(méi)有單獨(dú)的將大動(dòng)脈狹窄的患者區(qū)分出來(lái)，但是結(jié)果都表明降壓是正確的。

　　大名鼎鼎的SAMMPRIS研究，納入對(duì)象是顱內(nèi)大動(dòng)脈中度狹窄患者。無(wú)論顱內(nèi)動(dòng)脈支架治療組和單純強(qiáng)化內(nèi)科治療組均給予了強(qiáng)化降壓治療使收縮壓降至140mmHg以下，單純強(qiáng)化內(nèi)科治療組顯示了更好的治療效果。這也說(shuō)明了將血壓降至140mmHg以下完全適合顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄的患者。

　　總結(jié)一下，雖然多數(shù)研究沒(méi)有單獨(dú)區(qū)分出顱內(nèi)外大血管狹窄的患者。但是所有研究結(jié)果、指南和共識(shí)都推薦在腦卒中的二級(jí)預(yù)防中將血壓至少降至140/90mmHg以下。

　　從來(lái)沒(méi)有證據(jù)表明二級(jí)預(yù)防中將血壓控制在較高水平能夠讓顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄的患者獲益。

　　夢(mèng)想很豐滿(mǎn)，現(xiàn)實(shí)卻很骨感。學(xué)過(guò)生理學(xué)的都知道腦血流有自身調(diào)節(jié)功能，不是說(shuō)把血壓增加，腦血流灌注就會(huì)增加的。但是血壓增加給血管帶來(lái)的損害確是實(shí)實(shí)在在的。

　　因此答案很清楚了吧，有大動(dòng)脈狹窄就讓血壓控制在稍高水平只是一個(gè)美好的夢(mèng)想，夢(mèng)想與現(xiàn)實(shí)之間的距離還是相當(dāng)大的。

　　在這里也順便吐槽一下臨床上腦梗死急性期日益濫用的、所謂的增加腦灌注藥物，除了確實(shí)是低血容量導(dǎo)致的梗死，增加腦灌注藥物效果也并不像想象中那么美好，如果有興趣咱們以后可以單獨(dú)談?wù)勥@個(gè)問(wèn)題。

　　關(guān)于第二個(gè)問(wèn)題

　　二級(jí)預(yù)防說(shuō)的很清楚了，也沒(méi)有爭(zhēng)議了。下面說(shuō)說(shuō)第二個(gè)問(wèn)題，腦梗死急性期血壓該怎么管理呢？降不降？什么時(shí)候降？降到多少？

　　發(fā)現(xiàn)問(wèn)題還是這樣，研究仍然沒(méi)有把大動(dòng)脈狹窄引起的腦梗死單獨(dú)區(qū)分開(kāi)來(lái)，那咱們就合在一起說(shuō)說(shuō)各種原因引起的腦梗死的血壓管理吧。