甘露醇是我們臨床應(yīng)用非常多的一種藥物，今天我們來看甘露醇在應(yīng)用于降低顱內(nèi)壓的一些問題。

　　1、用藥時(shí)機(jī)

　　不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腫。

　　對(duì)甘露醇的使用時(shí)機(jī)還沒有統(tǒng)一的觀點(diǎn),還有待于大規(guī)模的前瞻性研究。醫(yī)學(xué)之聲小編翻閱了第八版內(nèi)科學(xué)和第14版實(shí)用內(nèi)科學(xué)說道“甘露醇是脫水降低顱內(nèi)壓的首選藥物，但應(yīng)該注意防治不良反應(yīng)，尤其是在使用較長時(shí)間時(shí)，應(yīng)注意觀察和處理如低血容量、高滲透狀態(tài)、電解質(zhì)紊亂、腎功能及心功能損害等。

　　2011年Helbok等回顧性分析顯示，甘露醇可以有效降低重癥腦出血患者的顱內(nèi)壓和有利于腦代謝。”并未提及活動(dòng)性出血時(shí)甘露醇的應(yīng)用問題。

　　隨著CT和MRI的廣泛應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)血腫明顯擴(kuò)大的患者比例較高。血腫的擴(kuò)大至少與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態(tài)等因素有關(guān)。據(jù)溫冰濤d等《甘露醇對(duì)腦出血早期血腫擴(kuò)大影響的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究》結(jié)果顯示：早期使用甘露醇可增加犬腦出血早期擴(kuò)大的發(fā)生率;腦出血發(fā)病早期，尤其是24h內(nèi)不宜盲目使用甘露醇，以免誘發(fā)血腫擴(kuò)大，加重病情。

　　而一旦懷疑有活動(dòng)性出血,甘露醇的使用應(yīng)十分謹(jǐn)慎。因?yàn)楦事洞际寡[以外的組織脫水后,可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速增大,從而促使血腫擴(kuò)張或加重活動(dòng)性出血,導(dǎo)致臨床癥狀惡化。

　　有人建議腦出血患者首次CT檢查后應(yīng)采取積極的措施,維持患者的生命體征,嚴(yán)密觀察病情變化,24～48小時(shí)后復(fù)查CT。若病情及血腫大小均穩(wěn)定,則可使用甘露醇等滲透性藥物,以幫助減輕腦組織水腫。目前,對(duì)甘露醇的使用時(shí)機(jī)還沒有統(tǒng)一的觀點(diǎn),還有待于大規(guī)模的前瞻性研究。我們認(rèn)為對(duì)腦出血患者甘露醇的應(yīng)用時(shí)機(jī),應(yīng)考慮患者病情及血腫的大小及部位等,注意個(gè)體化。

　　2、滴速問題

　　滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強(qiáng)，療效會(huì)越好。然而要注意患者的基礎(chǔ)疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過快可能導(dǎo)致致命疾病的發(fā)生。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全;過多的利尿可導(dǎo)致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會(huì)引起急性心肌梗死、腦梗塞。過快的滴速可能對(duì)腎功能有損傷作用。一般要求在20min內(nèi)滴完。要根據(jù)每個(gè)患者的不同情況而定。

　　3、用量問題

　　甘露醇作為降顱壓藥應(yīng)用于臨床由來已久,但對(duì)其用藥劑量尚有爭(zhēng)論,目前有以下幾種觀點(diǎn)：

　　①使用甘露醇主張大劑量1.0g/kg。Wise等曾認(rèn)為大劑量1.0g/kg為有效劑量,有效時(shí)間為4～6小時(shí)。用犬實(shí)驗(yàn),通過監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓發(fā)現(xiàn)甘露醇降顱內(nèi)壓最佳劑量亦為1.0g/kg,但有效時(shí)間90～120分鐘。他們認(rèn)為對(duì)重癥顱內(nèi)壓升高的患者,如需要迅速有效地降低顱內(nèi)壓時(shí),甘露醇劑量以1.0g/kg為宜,用藥時(shí)間應(yīng)在120分鐘內(nèi)重復(fù)給藥。但也有人認(rèn)為,甘露醇的劑量最大只能達(dá)每6小時(shí)1g/kg,沒有必要再加大劑量或縮短用藥間隔,超過此劑量不能增加脫水作用,而只能增加副作用。

　　②有人主張使用小劑量甘露醇(0.2～0.5g/kg)。認(rèn)為小劑量甘露醇降低顱內(nèi)壓作用與大劑量相似,且可避免嚴(yán)重脫水、滲透失衡以及在大劑量時(shí)發(fā)生甘露醇外滲。臨床觀察均發(fā)現(xiàn)采用0.5g/kg的小劑量甘露醇治療急性腦血管病,療效與大劑量相仿,且無毒副作用發(fā)生。采用首劑甘露醇0.75g/kg,以后每2小時(shí)給0.25g/kg或直到血漿滲透壓超過310mOsm/L,這種有規(guī)律和頻繁使用甘露醇,顱內(nèi)壓變化較平穩(wěn)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,急性腦血管疾病患者往往合并心腎功能的損害,大劑量甘露醇使腎血管收縮增加心腎負(fù)擔(dān)。小劑量甘露醇擴(kuò)容,利尿,擴(kuò)張腎血管,對(duì)腎臟有保護(hù)作用,且小劑量甘露醇降顱壓作用與大劑量相似,因此小劑量甘露醇治療急性腦血管疾病是安全有效的。

　?、塾昧啃∶撍碉B壓作用就小，用量大、滴速快其副作用就相應(yīng)增高。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況認(rèn)真對(duì)待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml較快速靜滴，每日2次或q8h。比較大的出血灶或嚴(yán)重的缺血性腦水腫可用到125-250mlq4-8h。并要考慮其基礎(chǔ)疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全傾向的要慎用。并根據(jù)不同情況適當(dāng)加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明顯的心，腎疾病應(yīng)優(yōu)選速尿。一部分動(dòng)物試驗(yàn)證明125ml與250ml其脫水作用無明顯差異，但也有試驗(yàn)表明劑量大者脫水作用有一定程度的增加，有量效關(guān)系。最佳能夠使病人血漿滲透壓300-320mOsm/L之間。

　　4、使用多長時(shí)間

　　一般7±3天，個(gè)別嚴(yán)重者14±3天

　　5、甘露醇的反跳機(jī)理及防范措施

　　甘露醇的半衰期為(1.23±0.22)h,分布容積(Vd)為426.79ml,藥物動(dòng)力學(xué)特性表現(xiàn)在體內(nèi)消除快,分布不很廣泛。蔡明虹等[11]研究表明,腦脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢,甘露醇可以透過血腦屏障,并在腦脊液中滯留,當(dāng)血中甘露醇濃度降低時(shí),腦脊液中甘露醇仍保持較高濃度,形成新的滲透梯度,從而引起腦壓反跳。反跳時(shí)間多在給藥后1小時(shí)。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn),高劑量組(760mg/kg)用藥1～1.5小時(shí)后出現(xiàn)不同程度的反跳現(xiàn)象,測(cè)腦脊液中甘露醇濃度(0.91±0.64)mmol/L;而低劑量組(400mg/kg)無反跳現(xiàn)象,腦脊液中甘露醇濃度較低為(0.65±0.53)mmol/L,且腦壓下降百分率優(yōu)于高劑量組。

　　顱內(nèi)高壓患者靜注甘露醇降腦壓時(shí),劑量以400mg/kg,輸入速率不要超過50mg/(kg?min)為宜,這樣既可達(dá)到最佳降壓效果,又可防止腦壓反跳。