減肥內(nèi)鏡-治療肥胖和減肥手術(shù)并發(fā)癥的手段

　　減肥手術(shù)患者人數(shù)的增加使減肥內(nèi)鏡成為治療手術(shù)并發(fā)癥的一種微創(chuàng)方法。減肥內(nèi)鏡具有微創(chuàng)性，故更為安全、可逆，性價比高，并發(fā)癥少。

　　減肥內(nèi)鏡領(lǐng)域可以分為3個部分：肥胖癥的初次治療方法、減肥手術(shù)并發(fā)癥的治療方法、肥胖癥的二次治療方法。當(dāng)作為治療肥胖癥的主要手段時，內(nèi)鏡療法比常規(guī)臨床療法效果更好，但仍不如手術(shù)療法的療效持久和有效。目前，減肥內(nèi)鏡正在發(fā)展中，不僅使用了更復(fù)雜、效果更持久的設(shè)備，還將應(yīng)用范圍擴大到2型糖尿病的治療中[1]。

　　有關(guān)減肥手術(shù)并發(fā)癥治療設(shè)備（如膨脹的氣球、夾子、剪刀和支架等）的文獻正在逐漸增多，但總體上仍較少[1-2]。對于大多數(shù)內(nèi)鏡醫(yī)師，甚至部分高級技術(shù)專家而言，減肥內(nèi)鏡是一個新的、尚未熟知的領(lǐng)域。

　　一、肥胖癥的初次治療方法

　?。ㄒ唬┪竷?nèi)球囊

　　胃內(nèi)球囊是一種占據(jù)空間的設(shè)備，能減少胃的容積和較早引起飽腹感。目前，市場上有好幾種類型的球囊，它們的填充方法、治療長度和治療容量均不相同。

　　Orbera球囊?（apolloendosurgery，Austin，TX）（經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)）是一種圓柱形能裝下450～700ml生理鹽水和美藍(lán)的球囊。通過尿液顏色的改變可以早期判斷是否發(fā)生漏氣。這種設(shè)備可以在內(nèi)鏡直視下放置和取出。由于球囊存在自發(fā)性漏氣和腸梗阻的風(fēng)險，故需在放置6個月后取出。

　　一項納入3608例患者的系統(tǒng)評價表明，球囊被取出時，患者體重減少了14.7kg，多余體重減少百分比（percentageofexcessweightloss，%EWL）為31.2%。大多數(shù)并發(fā)癥較為輕微，早期取出率為4.2%。體重減輕超過10%就足以獲得健康益處和改善肥胖相關(guān)合并癥，如高血壓病、糖尿病和高脂血癥[3]。另一項隨機對照研究對比了胃內(nèi)球囊和非球囊/節(jié)食的效果，提示前者能更有效地降低體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex，BMI）、減少體重和提高%EWL[4]。

　　（二）內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)（endoscopicsleevegastroplasty，ESG）

　　OverStitch系統(tǒng)?（ApolloEndosurgeryInc.,Austin，TX）（經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)）是一種在內(nèi)鏡下縫合的設(shè)備，可以用在初次或修正減肥手術(shù)中。ESG是一種能夠通過縫合相似組織和制造胃皺襞來減少胃容積的術(shù)式。Overstich系統(tǒng)?可以進行全層縫合，使?jié){膜對漿膜，褶皺持久。

　　一項對25例患者進行的長達(dá)1年的隨訪研究表明，術(shù)后1年，患者的總體重減少百分比（percentageoftotalbodyweightloss，%TBWL）為18.7%，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查顯示胃仍呈管型[5]。ESG在必要時可以重復(fù)實施，故能增加減重效果。

　?。ㄈ﹥?nèi)鏡下減肥手術(shù)（primaryobesitysurgeryendolumenal，POSE?）

　　POSE?（處于美國食品藥品監(jiān)督管理局的評估中）使用了無切口的手術(shù)操作平臺（incisionlessoperatingplatform，IOP）（USGIMedical，SanClemente，CA)。錨釘穿透組織壁形成褶皺可以減少胃底的容積，靠近遠(yuǎn)端胃體的其他褶皺可以延緩胃的排空[6-7]。POSE?能縮小并改變胃，故能引起更早且持久的飽腹感。

　　一項關(guān)于147例患者的研究表明，接受這種手術(shù)的患者術(shù)后6個月后的%EWL為42%，1年為44%，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的長期不良事件；隨訪2年后，內(nèi)鏡檢查仍可看到錨釘和組織折疊[8]。

　?。ㄋ模┪煼?/p>

　　吸引療法是一種新型的術(shù)式，使用了內(nèi)鏡下抽吸輔助設(shè)備?（AspireBariatrics，KingofPrussia，Pennsylvania，USA）（經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)）。這種設(shè)備由硅膠制成，與標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺管被置入類似。附帶的貯水容器可以將水沖入胃內(nèi)，以利于后續(xù)的吸引循環(huán)[6-7]。

　　一項隨機試驗表明，吸引療法組患者的%TBWL為18.6%，對照組為5.9%；吸引療法組患者的%EWL減少了49%，而生活方式組患者減少了14.9%；沒有發(fā)生飲食行為方面的不良事件，也沒有攝食增多和暴食癥的情況發(fā)生。最常見的不良事件包括造瘺口緣疼痛、刺激和便秘[9]。

　　（五）十二指腸空腸旁路袖管術(shù)

　　內(nèi)鏡下胃腸套管（GIDynamics,Inc.，Lexington，MA）包括一個鎳鈦合金錨，可以將套管固定在十二指腸，且將長度為60cm的氟聚合物套管延伸至小腸，由此形成十二指腸空腸旁路。它創(chuàng)造了一個吸收屏障，延遲了食物與消化酶的混合，消化酶在套管外流動，可產(chǎn)生與胃旁路術(shù)相似的效果。該術(shù)式主要適用于伴發(fā)糖尿病的肥胖癥患者，尤其是難以控制的1級中度肥胖癥[10]。

　　一項對患者進行的52周的評估表明，患者的腰圍、收縮壓、舒張壓、膽固醇、甘油三酯和空腹血糖水平明顯降低；代謝綜合征的患病率從83.3%下降至41.6%，%EWL為47.0%。在套管取出且無任何維持措施后的6個月內(nèi)，患者平均增重4.4kg[11]。

　　美國食品藥品監(jiān)督管理局進行的一項多中心研究納入了325例患者，但報告了4例肝膿腫的患者后，該研究被暫停了。最近，胃腸動力公司發(fā)布了美國ENDO研究的最終結(jié)果，表明與對照組相比，試驗組患者的糖化血紅蛋白水平得到了明顯改善，體重明顯降低；肝膿腫的發(fā)生率為3.5%，由設(shè)備相關(guān)的嚴(yán)重不良事件導(dǎo)致的早期取出設(shè)備發(fā)生率為10.9%，無死亡病例[12]。

　?。┦改c黏膜重建?

　　十二指腸黏膜重建?（FractylLaboratories，Cambridge，Massachusetts，USA）（初始的臨床研究）的目的在于使用射頻消融技術(shù)來消融十二指腸表面的黏膜。黏膜重建或許能夠重啟那些已經(jīng)失效的十二指腸內(nèi)分泌細(xì)胞，從而恢復(fù)信號通路以改善糖尿病的控制。這種術(shù)式可能對管理正常體重/肥胖癥患者的2型糖尿病有用。

　　在最初的人體試驗中，39例糖尿病患者接受了該手術(shù)治療：人體對該術(shù)式的耐受性良好，胃腸道癥狀少；3例患者出現(xiàn)十二指腸狹窄，接受球囊擴張后痊愈；6個月后患者的糖化血紅蛋白降低了1.2%，消融的十二指腸腸管越長，效果越明顯[13]。

　　二、減肥手術(shù)并發(fā)癥的內(nèi)鏡治療

　?。ㄒ唬㏑oux-en-Y胃旁路術(shù)（Roux-en-Ygastricbypass，RYGB）

　　1.吻合口狹窄：胃空腸吻合口狹窄是指吻合口直徑小于10mm，或者不能通過常規(guī)大小的內(nèi)鏡（9.8mm）。它通常在患者開始進食固體食物時出現(xiàn)，伴有食物不耐受感、嘔吐和上腹部痛。治療上可以選擇TTS靜水球囊（內(nèi)鏡下）擴張，使吻合口直徑達(dá)到15mm。這種內(nèi)鏡方法的成功率達(dá)98%，并發(fā)癥率為2.5%，大多為穿孔和可控制的出血[14-15]。如果此法失敗，可行內(nèi)鏡下狹窄切開術(shù)，借助內(nèi)鏡電烙器在狹窄處制造切口，再行擴張。

　　2.吻合口潰瘍：這種并發(fā)癥的病因是多方面的，包括抽煙、喝酒、使用非甾體抗炎藥、胃漏和異物。潰瘍的尺寸和深度不一，常處于吻合口的空腸側(cè)。主要癥狀為上腹痛、吞咽困難、惡心和嘔吐。對此，所有的異物，比如可見的縫線和釘子，都應(yīng)該被取出以利于潰瘍的愈合，同時應(yīng)給予質(zhì)子泵抑制劑和硫糖鋁[16]。

　　3.環(huán)帶的并發(fā)癥：（1）胃內(nèi)腐蝕、滑脫和食物不耐受：胃內(nèi)環(huán)帶腐蝕最常見的癥狀是復(fù)胖、惡心、嘔吐和出血，在內(nèi)鏡下可以看到環(huán)帶處于胃囊內(nèi)[17]。早期，腐蝕處潰瘍可能是唯一的癥狀，應(yīng)給予質(zhì)子泵抑制劑直至完全性環(huán)帶腐蝕的出現(xiàn)。當(dāng)在囊內(nèi)看到超過30%的環(huán)帶周時，可在內(nèi)鏡下使用剪刀或胃帶切割器剪斷環(huán)帶和附著處的其他異物，然后將其取出。治療越早越好，因為存在胃壁出血或食物嵌塞的風(fēng)險[18]。（2）遠(yuǎn)端環(huán)帶滑脫可能導(dǎo)致梗阻癥狀，可在內(nèi)鏡下使用30mm的失弛緩性球囊進行擴張，并發(fā)癥較低。此法的目的是擴張或折斷環(huán)帶內(nèi)部的螺紋，從而緩解癥狀。出現(xiàn)這些情況的病例，在去除環(huán)帶解除胃限制后有出現(xiàn)復(fù)胖的可能[19]。通過植入支架也可以達(dá)到去除環(huán)帶的效果，但將會導(dǎo)致環(huán)帶周的炎癥/缺血反應(yīng)，加重胃內(nèi)腐蝕，在放置10～15d后可取出支架和環(huán)帶。腐蝕處形成的纖維瘢痕組織，限制了胃囊的直徑，導(dǎo)致更少的復(fù)胖[20]。（3）一些沒有環(huán)帶并發(fā)癥的患者可能出現(xiàn)嘔吐癥狀，這被定義為環(huán)帶相關(guān)性食物不耐受癥。對于此類患者，可采用擴張或支架療法，癥狀改善率可達(dá)90%以上[21]。

　?。ǘ┬錉钗盖谐g(shù)

　　胃狹窄：袖狀胃術(shù)后發(fā)生胃狹窄時，內(nèi)鏡可在胃切緣附近顯示胃腔減小，內(nèi)鏡難以通過。典型的癥狀包括吞咽困難、惡心和過度減重。治療上可以采用氣動的30mm球囊擴張，必要時聯(lián)合狹窄切開術(shù)[22-23]。

　?。ㄈp肥手術(shù)后漏

　　盡管減肥手術(shù)有諸多優(yōu)點，但胃漏是RYGB和SG后發(fā)生的最可怕的并發(fā)癥之一。早期的處理方法包括手術(shù)或經(jīng)皮引流、抗生素和營養(yǎng)支持[24-25]。瘺管的治療涉及到臨床、外科和內(nèi)鏡管理，具體根據(jù)患者的狀態(tài)和當(dāng)時的瘺管情況來決定。

　　內(nèi)鏡治療：漏被初步控制后，可采用特殊的手術(shù)或內(nèi)鏡進行進一步處理。早期診斷性的內(nèi)鏡檢查可以評估瘺管的內(nèi)口和鑒別任何狹窄，這有助于腹腔引流管的放置和改善體內(nèi)膿腫的引流，因此是個不錯的治療方法。內(nèi)鏡療法包括體內(nèi)引流、膽胰管隔膜切開、擴張、縫合和夾子，在多數(shù)情況下使用支架置入的方法，目的在于解決圍繞漏的3個問題：遠(yuǎn)端胃狹窄、胃腔內(nèi)壓力增高和瘺管持續(xù)存在[26-30]。

　　接受SG治療的患者可能還存在胃扭轉(zhuǎn)和與其相關(guān)的胃腔壓力升高，這些患者可從早期的微創(chuàng)治療中獲益[23]。

　　根據(jù)發(fā)病時間選擇處理方法，方法分為4種：（1）急性期（＜7天）：自擴式金屬支架（self-expandablemetallicstents，SEMS）；（2）早期（1～6周）：SEMS+球囊擴張+膽胰管隔膜切開；（3）延遲期（6～12周）：膽胰管隔膜切開+球囊擴張+SEMS；（4）慢性期（＞12周）[31]：膽胰管隔膜切開+球囊擴張。

　　對于延遲期和慢性期漏，通常需要內(nèi)鏡治療多次，可以應(yīng)用多種技術(shù)（多模態(tài)）。當(dāng)胃壁瘺口處附著有隔膜時可以行膽胰管隔膜切開術(shù)，以便胃內(nèi)容物繼續(xù)流經(jīng)瘺管[32]。使用針刀或氬離子凝固術(shù)，再通過胃囊擴張，可使胃內(nèi)容物流經(jīng)胃囊，而不經(jīng)過漏孔。當(dāng)狹窄和纖維組織形成時，可以聯(lián)合進行膽胰管隔膜切開和球囊擴張術(shù)。這種治療可以在門診進行，并發(fā)癥和死亡率都較低，患者也覺得更舒適，從而減少了對住院的需求。胃內(nèi)容物流道的改變最終可使漏孔關(guān)閉[23]。一些存在解剖結(jié)構(gòu)缺陷的延遲期和慢性期漏患者，可以使用支架治療。

　　三、肥胖癥的二次治療手段

　　一些接受RYGB治療的患者可能出現(xiàn)約30%多余體重減少量的復(fù)胖，其中20%～30%的患者可能出現(xiàn)較大的比例反彈[33]。有幾種因素可以導(dǎo)致復(fù)胖，包括營養(yǎng)不良、漏、外科技術(shù)和環(huán)帶并發(fā)癥。在減重不充分時，很有必要評估患者的飲食習(xí)慣和行為、膳食的量和質(zhì)量以及焦慮紊亂。

　　RYGB后的復(fù)胖應(yīng)該接受多學(xué)科團隊的評估，以及便于明確外科解剖情況的內(nèi)鏡或影像學(xué)評估。胃空腸吻合口和胃囊的擴張可能是RYGB失敗的原因。胃空腸吻合口直徑每增加10mm，RYGB后復(fù)胖量最多就可達(dá)到體重減少量的8%[34]。理想的吻合口直徑應(yīng)約為10mm，不超過14mm。當(dāng)胃腸吻合口擴大時，再次手術(shù)會比較復(fù)雜，并發(fā)癥明顯增多，療效也不確切。對于減肥手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)胖的患者，內(nèi)鏡療法是修復(fù)胃囊和吻合口的一種微創(chuàng)方法。

　　氬等離子體的應(yīng)用已成為誘導(dǎo)纖維瘢痕形成和減小吻合口直徑的一種方法[35-36]。為了獲得滿意的效果，應(yīng)對吻合口一周進行凝固。早期可能出現(xiàn)水腫和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致暫時性狹窄。這些狀況會隨著時間的推移而減輕，水腫會被纖維組織取代。若要獲得長期的效果，常需進行多次操作[37]。這種方法可實現(xiàn)胃延遲性排空、早期飽腹感和減輕體重。

　　內(nèi)鏡下縫合設(shè)備，如OverStitch?系統(tǒng)（ApolloEndosurgeryInc.,Austin,TX），已被建議作為一種微創(chuàng)代替療法，可以單獨使用，也可以與氬等離子體術(shù)聯(lián)合使用。這種術(shù)式涉及到使用靈活的內(nèi)鏡系統(tǒng)來縫合內(nèi)部黏膜，從而減少胃腔容積。這些縫合可在直視和彎針的輔助下完成[38]。

　　四、結(jié)論

　　減肥內(nèi)鏡是一種治療肥胖癥和減肥手術(shù)并發(fā)癥的有力工具。目前這一領(lǐng)域發(fā)展日新月異，新的設(shè)備和術(shù)式不斷出現(xiàn)。內(nèi)鏡醫(yī)師、減肥外科醫(yī)師和臨床醫(yī)師應(yīng)該對該主題更加熟悉，從而為患者提供更好的微創(chuàng)治療服務(wù)。