尺骨冠突骨折分型

尺骨冠突是尺骨近端干骺部向前方的延伸部分，能夠?qū)ψ饔糜谥怅P(guān)節(jié)向后的應(yīng)力起到靜力性限制，是一個(gè)穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，與肘關(guān)節(jié)后方的尺骨鷹嘴一起構(gòu)成尺骨滑車切跡。冠突的外側(cè)部分是構(gòu)成一個(gè)較小的C形切跡的一部分，這個(gè)切跡與橈骨頭結(jié)合形成上尺橈關(guān)節(jié)。

當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲至最大程度時(shí)，冠突與肱骨遠(yuǎn)端前方的冠突窩相接觸。由于尺骨近端寬度明顯小于橈骨遠(yuǎn)端寬度，因此冠突向內(nèi)側(cè)延伸從而增加尺骨近端寬度以與肱骨滑車相適應(yīng)。這個(gè)由冠突延伸形成的所謂前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，有大約60%的面積無(wú)尺骨近端干骺部支撐，在受到創(chuàng)傷時(shí)容易發(fā)生骨折。

冠突本身及其附近有眾多結(jié)構(gòu)附著。內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）的前束附著于冠突內(nèi)后側(cè)18.5mm處的突起頂端，肘關(guān)節(jié)囊前方附著于冠突遠(yuǎn)端6.5mm處，而肱肌-腱膜復(fù)合體止于離冠突尖11mm處。橈骨頭環(huán)狀韌帶止于冠突外側(cè)面，在橈骨頭旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)對(duì)其起到穩(wěn)定作用。

冠突骨折一般在軸向應(yīng)力通過(guò)肱骨滑車作用于冠突時(shí)發(fā)生，發(fā)生率相對(duì)較低。冠突骨折很少單獨(dú)發(fā)生，而通常與肘關(guān)節(jié)周圍其它骨性或軟組織損傷相伴隨。

由此有研究者認(rèn)為冠突骨折是診斷復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的標(biāo)志。Doornberg和Ring描述了引起不同特性冠突骨折的4種獨(dú)特?fù)p傷機(jī)制：

1.后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定引起小塊的橫形骨折；

2.內(nèi)翻加后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定引起前內(nèi)側(cè)突起骨折；

3.某些特定類型的孟氏骨折合并存在通過(guò)鷹嘴的后方骨折脫位；

4.肘關(guān)節(jié)向前方的骨折脫位。后兩種損傷機(jī)制通常會(huì)產(chǎn)生涉及冠突基底部的大塊骨折。

Regan和Morrey根據(jù)側(cè)位X片上冠突骨折塊的大小將冠突骨折分為三型：I型為冠突尖的撕脫性骨折；II型為骨折塊<50%冠狀大小；III型為骨折塊大小超過(guò)冠突大小的50%者。

從標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線片或矢狀位CT重建通過(guò)冠突最高點(diǎn)的層面上，以尺骨縱軸為基準(zhǔn)，鷹嘴最高點(diǎn)與冠突50%的高度相當(dāng)，其冠突最高點(diǎn)超過(guò)鷹嘴高度達(dá)到50%。

O'Driscoll等人提出了另一種基于骨折線解剖位置的分型方法。I型為涉及冠突尖部的骨折，II型為骨折線涉及前內(nèi)側(cè)突起的骨折，而III型則為通過(guò)冠突基底部的骨折。根據(jù)冠突骨折塊的大小，上述三型骨折還可以細(xì)分為更多的亞型。

O'Driscoll分型方法依賴于CT掃描的結(jié)果。由于該分型法與不同的損傷機(jī)制及骨折特點(diǎn)對(duì)應(yīng)性較好，因此在臨床上得到越來(lái)越多的應(yīng)用。

后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定

該類型是前臂旋后肘關(guān)節(jié)伸直位時(shí)，由軸向和外翻應(yīng)力復(fù)合作用造成的，是最常見(jiàn)的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定形式，通常在上肢外展伸直時(shí)摔倒引起，但也可能由高能量損傷導(dǎo)致。

這種損傷機(jī)制會(huì)造成肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)由外向內(nèi)，即所謂的Horii環(huán)形應(yīng)力，順次出現(xiàn)損傷。

損傷時(shí)首先出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)尺側(cè)副韌帶（LUCL）斷裂，隨后應(yīng)力從肘關(guān)節(jié)前后方經(jīng)骨性結(jié)構(gòu)及軟組織通過(guò)并撕裂關(guān)節(jié)囊。最后受到損傷的結(jié)構(gòu)則是MCL前束。

在這種受傷機(jī)制下，橈骨頭會(huì)受到肱骨小頭的壓應(yīng)力，通常都會(huì)導(dǎo)致其發(fā)生骨折，持續(xù)的肘關(guān)節(jié)外翻將使冠突尖部橫形剪切下來(lái)。這種類型的復(fù)合型損傷，也就是肘關(guān)節(jié)后脫位或后外側(cè)脫位，合并橈骨頭骨折及冠突骨折被Hotchkiss稱為「恐怖三聯(lián)征」，原因在于這種損傷的處理非常困難，并且文獻(xiàn)報(bào)道其療效一般很差。

內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)

這種類型的損傷是肘關(guān)節(jié)復(fù)雜性不穩(wěn)定的原因之一，通常在患者于上肢外展位跌倒時(shí)，由于應(yīng)力通過(guò)前臂向肘關(guān)節(jié)傳遞內(nèi)翻并向后內(nèi)側(cè)方向而發(fā)生。

這種損傷會(huì)產(chǎn)生LCL撕裂，并可能導(dǎo)致冠突向外延伸的無(wú)干骺端骨質(zhì)支撐的外側(cè)突起發(fā)生骨折，也可能合并鷹嘴骨折發(fā)生，而LCL并無(wú)損傷。

如果出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)脫位，則MCL也會(huì)發(fā)生損傷，發(fā)生冠突前內(nèi)側(cè)突起部發(fā)生小塊骨折，而如果存在肘關(guān)節(jié)脫位，則骨折塊往往較大。如果骨折涉及高聳結(jié)節(jié)，則會(huì)因?yàn)镸CL的損傷而導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)。這種類型的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)通常不會(huì)伴有橈骨頭的骨折。

后方型Monteggia骨折（包括經(jīng)鷹嘴骨折肘關(guān)節(jié)后脫位）

尺骨骨折如同時(shí)伴隨上尺橈關(guān)節(jié)脫位（即Monteggia骨折）由Bado根據(jù)橈骨頭脫位的方向分為前方型（I型），后方型（II型）及外側(cè)型（III型），如果橈骨頭脫位的同時(shí)存在前臂雙骨折則為IV型。

后方型Monteggia骨折如伴有橈骨頭骨折，則Jupiter等進(jìn)一步將其劃分為4個(gè)亞型：如尺骨骨折涉及冠突為IIa亞型；尺骨骨折如位于冠突遠(yuǎn)端的干骺部則為IIb亞型；尺骨骨干段骨折為IIc亞型；而尺骨近1/3段（可能包括冠突）粉碎性骨折則為IId亞型。

盡管肘關(guān)節(jié)經(jīng)鷹嘴向后方骨折脫位時(shí)上尺橈關(guān)節(jié)關(guān)系沒(méi)有變化，但一般被認(rèn)為是JupiterIIa亞型。后方型Monteggia及肘關(guān)節(jié)經(jīng)鷹嘴向后方骨折脫位兩種損傷均同時(shí)存在尺骨骨折部向后方成角畸形和橈骨頭骨折，少數(shù)情況下可能伴有LCL斷裂。

這兩型損傷被認(rèn)為是由外翻型后外側(cè)旋轉(zhuǎn)應(yīng)力導(dǎo)致骨折而不是韌帶損傷而導(dǎo)致。這種損傷機(jī)制能解釋該兩型損傷在老年骨質(zhì)疏松患者中更常見(jiàn)的現(xiàn)象。IIa和IId亞型Monteggia骨折如伴有冠突骨折時(shí)骨折塊通常較大。

前方型經(jīng)鷹嘴骨折脫位

前方型經(jīng)鷹嘴骨折脫位通常是肘關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)受到直接沖擊導(dǎo)致前臂向前方移位而發(fā)生。尺骨鷹嘴骨折可以是簡(jiǎn)單型，但通常都因?yàn)樗芨吣芰繐p傷而為粉碎性骨折。

后者常為開(kāi)放性骨折，骨折線可能涉及冠突。橈骨頭及肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶通常不會(huì)同時(shí)受到損傷。要注意不能將這種類型的損傷與前方型Monteggia骨折（BadoI型）相混淆，因?yàn)檫@種類型的損傷中上尺橈關(guān)節(jié)關(guān)系沒(méi)有改變，表現(xiàn)為前臂骨結(jié)構(gòu)整體向前方移位。

尺骨冠突是穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu)，如果發(fā)生骨折則將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生，并最終引起肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。由于冠突與上尺橈關(guān)節(jié)囊、肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶、肱橈關(guān)節(jié)以及上尺橈關(guān)節(jié)之間存在密切的聯(lián)系，這使得它很少會(huì)單獨(dú)出現(xiàn)。

最近研究認(rèn)識(shí)到冠突不同部位發(fā)生骨折會(huì)形成的4種骨折類型，并通常伴有不同程度的周圍骨質(zhì)粉碎性骨折和軟組織損傷。準(zhǔn)確地判斷這些組織的損傷類型對(duì)于采用恰當(dāng)?shù)闹委煼桨敢苑€(wěn)定肘關(guān)節(jié)并獲得良好的肘關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。

總結(jié)

目前已經(jīng)清楚冠突一旦發(fā)生骨折，不管骨折塊有多小，都會(huì)影響到肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，因此都應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)修復(fù)處理。

Regan-Morrey分型標(biāo)準(zhǔn)接受度最高，由于肘關(guān)節(jié)囊/肱肌復(fù)合體附著于冠突尖端以遠(yuǎn)，從而使冠突尖部形成無(wú)軟組織附著區(qū)，因此目前已經(jīng)不再認(rèn)為I型骨折是撕脫性骨折。

O'Driscoll分型系統(tǒng)能很好地區(qū)分出骨折類型，從而有利于根據(jù)骨折形態(tài)制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，并能可靠地預(yù)測(cè)伴隨的軟組織損傷情況。

手術(shù)前需要確保術(shù)中能進(jìn)行影像監(jiān)測(cè)，并充分準(zhǔn)備好螺釘、鋼板、橈骨頭假體、縫合材料以及外固定支架等修復(fù)固定材料。

到目前為止，尚無(wú)涉及處理冠突骨折的隨機(jī)對(duì)照研究。對(duì)于那些還存在明顯爭(zhēng)議的問(wèn)題，如對(duì)于較小的冠突前內(nèi)側(cè)突起部骨折、MCL損傷如何進(jìn)行處理，以及預(yù)防性尺神經(jīng)松解是否必要等問(wèn)題，還需要進(jìn)一步的研究以確定最佳治療方案。