入院后立即吸氧，心電監(jiān)護(hù)，患者入院后第二天13:00患者出現(xiàn)低血壓，遵醫(yī)囑給予多巴胺100mg+生理鹽水100ml靜脈泵入，在左手前臂采用靜脈留置針維持靜脈通路，根據(jù)血壓變化適時(shí)調(diào)整泵入速度(患者前臂皮膚松弛，靜脈脆弱，穿刺難度較大)。

　　下午2:30分患者泵入多巴胺過程中，藥液滴入不暢，白班護(hù)士檢查發(fā)現(xiàn)靜脈留置針穿刺處出現(xiàn)腫脹，給予拔出原靜脈留置針，更換為右下肢靜脈留置針輸液，繼續(xù)多巴胺泵入。護(hù)士未對(duì)此多巴胺滲出情況重視，原多巴胺外滲部位拔出留置針后未給予任何處理。

　　當(dāng)日晚交班時(shí)，發(fā)現(xiàn)左手前臂穿刺處外滲部位紅腫，紅腫面積約為6×5cm。

　　問題一：為何要重視多巴胺靜脈輸注

　　多巴胺是α、β腎上腺素受體和多巴胺受體的激動(dòng)劑,它可使心肌收縮力加強(qiáng),外周血管收縮,從而升高血壓。

　　臨床上常用來糾正患者的低血壓狀態(tài)，是抗休克治療的常用藥物，但在靜脈輸注過程中，多巴胺外滲非常嚴(yán)重，可造成不同程度的局部血管收縮，靜脈炎，穿刺周圍組織出現(xiàn)紅腫、青紫、疼痛、壞死，護(hù)理難度大，也容易造成醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。

　　問題二：多巴胺外滲原因有哪些？

　　以本案例為例，我們先來討論案例中可能致多巴胺外滲的原因。

　?。?）藥物因素：多巴胺pH值4.0，屬?gòu)?qiáng)酸性藥物，在外周小靜脈無充分血流情況下會(huì)造成靜脈內(nèi)膜損傷。有研究顯示隨著多巴胺用藥時(shí)間的延長(zhǎng)穿刺血管及其周圍組織的損傷在不斷加重，有可恢復(fù)性的病理變化轉(zhuǎn)為不可恢復(fù)性的病理損傷。

　?。?）水腫：患者因低蛋白血癥常常導(dǎo)致水腫，如在水腫的肢體輸液,血管外組織可對(duì)輸液的外周靜脈施加壓力,使外周靜脈壓升高,導(dǎo)致血液回流緩慢或受阻,藥液容易順著針孔外滲。

　?。?）年齡因素：該患者為75歲的老年人前臂皮膚松弛，靜脈脆弱，老年人常常因?yàn)樽陨項(xiàng)l件使痛感減低，反應(yīng)遲鈍，皮膚松弛、靜脈脆弱、生理功能減退也增加外滲的可能。

　　穿刺及血管因素：

　　第一次靜脈通路選擇的是左手前臂血管，下午2:30就發(fā)現(xiàn)該穿刺處外滲，時(shí)間不長(zhǎng)，考慮該血管在穿刺時(shí)針尖刺破血管或者針尖斜面未完全進(jìn)入血管內(nèi)以及針尖順靜脈外膜劃破血管壁均可導(dǎo)致藥物的外滲。另外該處血管可能管腔小，充盈度差，導(dǎo)致外滲可能。

　?。?）患者因素：多巴胺剛發(fā)生藥物外滲后，患者會(huì)有明顯的注射部位疼痛感，但是該病人處于昏迷狀態(tài)，，整個(gè)藥物外滲過程患者均無反應(yīng)，護(hù)士未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)外滲。

　　那么還有哪些原因可以導(dǎo)致多巴胺外滲？

　?。?）護(hù)士因素：對(duì)多巴胺這類特殊藥物未加強(qiáng)輸液巡視，以確保針頭在血管內(nèi)。護(hù)士在發(fā)現(xiàn)多巴胺外滲后，對(duì)外滲部位觀察不到位，重視程度及處理經(jīng)驗(yàn)不足，未進(jìn)行積極的護(hù)理干預(yù)。

　?。?）管理因素：科室也未從管理層面對(duì)輸注多巴胺患者的靜脈通路管理進(jìn)行規(guī)范。

　　問題三：當(dāng)發(fā)現(xiàn)多巴胺外滲后護(hù)士如何緊急處理？

　　回顧本案例，護(hù)士發(fā)現(xiàn)多巴胺外滲，卻并未采取任何措施，由此可見護(hù)士對(duì)多巴胺外滲知識(shí)了解不足，當(dāng)發(fā)生多巴胺外滲護(hù)士如何做好緊急處理？

　　第一步：多巴胺外滲發(fā)生在外周靜脈時(shí)，立即停止輸液。抬高患

　　肢15～30°，限制活動(dòng)，注意保暖，輕柔按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)。

　　第二步：立即通知醫(yī)生，采取處理方法，及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。

　　第三步：采取濕敷治療，方法如下：

　　方法一：酚妥拉明濕敷局部應(yīng)用可直接對(duì)抗應(yīng)用多巴胺時(shí)局部外滲所致的缺氧缺血性改變，減少局部皮膚壞死的發(fā)生。

　　方法二：硫酸鎂具有高滲作用，可短時(shí)間內(nèi)消退水腫。酚妥拉明、硫酸鎂濕敷可以交替進(jìn)行，每2小時(shí)一次，效果顯著。

　　方法三：多巴胺外滲時(shí)早期選用濕潤(rùn)燒傷膏在穿刺點(diǎn)上方約1cm處沿靜脈走向均勻涂抹，效果也很好。

　　問題四：多巴胺靜脈輸注如何做到安全管理？

　　多巴胺是常用的血管活性藥物，做好多巴胺安全管理尤為重要，如何做好多巴胺輸注時(shí)的安全管理，我們?cè)谳斪⒍喟桶窌r(shí)應(yīng)該注意哪些問題？

　　血管選擇：當(dāng)醫(yī)生醫(yī)囑使用多巴胺時(shí)，我們?cè)谶x擇靜脈時(shí)應(yīng)該注意選擇粗直、彈性好、回流通暢的血管。避開關(guān)節(jié)，避免血液循環(huán)差的部位，盡量不選用下肢血管，必要時(shí)我們應(yīng)該推薦使用深靜脈。

　　輸注要求：假如輸注多巴胺時(shí)間在24h以上的患者應(yīng)建立兩條以上靜脈通路，交替注射部位，一般每6小時(shí)更換一次，靜脈留置針留置時(shí)間不超過3天。

　　巡視要求：要經(jīng)常檢查輸液管是否通暢、靜脈穿刺局部有否腫脹,查看輸液泵是否正常運(yùn)行、輸入的液體量是否正確、輸入速度是否符合醫(yī)囑要求。

　　劑量要求:使用多巴胺時(shí)不同的用藥濃度對(duì)血壓的影響不同,藥物劑量必須準(zhǔn)確,用輸液泵控制,設(shè)置合適的輸注速度。當(dāng)多巴胺即將輸完時(shí),應(yīng)提前配好藥液備用,更換藥物時(shí)

　　中間不能有間隔時(shí)間以免引起血壓波動(dòng)。

　　素質(zhì)要求：強(qiáng)化自身工作責(zé)任心，確保護(hù)理安全。

　　病情觀察：在用藥過程中動(dòng)態(tài)觀察病人的精神狀態(tài)、生命體征、尿量、中心靜脈壓的變化，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生病情變化。

　　交接班要求：嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做好記錄，有高度責(zé)任心，多巡視，是控制藥物輸入量的有效手段，可以防范或彌補(bǔ)由患者因素引起的不足。

　　使用結(jié)束：用生理鹽水沖管，以避免局部多巴胺的血藥濃度過高或藥液滯留于局部和周圍組織內(nèi)，拔針后延長(zhǎng)按壓穿刺處的時(shí)間，防止出血外滲及藥液從穿刺點(diǎn)向深部組織滲漏。