醫(yī)保改革密集進(jìn)行，異地就醫(yī)直接結(jié)算、生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)保合并實(shí)施、基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等醫(yī)保領(lǐng)域各項(xiàng)改革無(wú)不依靠大數(shù)據(jù)支撐，精確管理和優(yōu)化服務(wù)也離不開現(xiàn)有數(shù)據(jù)的強(qiáng)力支持，各統(tǒng)籌地區(qū)務(wù)必提升運(yùn)行分析的能力。”5月18日，人社部社保中心在長(zhǎng)春市召開全國(guó)醫(yī)療生育保險(xiǎn)運(yùn)行分析會(huì)。會(huì)議伊始，人社部社保中心主任唐霽松即向來(lái)自全國(guó)31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的與會(huì)代表闡明了會(huì)議主題和未來(lái)醫(yī)保運(yùn)行分析工作的方向。

　　發(fā)布最新報(bào)告

　　會(huì)上公布的《2016年全國(guó)醫(yī)療生育保險(xiǎn)運(yùn)行分析報(bào)告》顯示：2016年底，全國(guó)基本醫(yī)保參保人數(shù)超過13億人，醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)人員全覆蓋。

　　此外，隨著統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作步伐加大、跨地區(qū)業(yè)務(wù)增長(zhǎng)加快等，經(jīng)辦空間持續(xù)擴(kuò)大。截至目前，北京、天津、上海、浙江、廣東、云南等24個(gè)省市區(qū)對(duì)建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度進(jìn)行了總體規(guī)劃部署或全面實(shí)現(xiàn)整合，并將其管理統(tǒng)一劃歸至人社部門，至此人社部門管理的醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)超過10億人。2016年，職工醫(yī)保異地就醫(yī)548萬(wàn)人，比上年增長(zhǎng)7.2%。異地安置退休人員126萬(wàn)人，比上年增長(zhǎng)2.9%。居民醫(yī)保異地就醫(yī)609萬(wàn)人。異地就醫(yī)總?cè)舜?417萬(wàn)，比上年增長(zhǎng)25%。其中住院人次991萬(wàn)，比上年增長(zhǎng)26%。2016年，基本醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店數(shù)量比2011年底分別增長(zhǎng)49%、83%，其中民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被一視同仁納入基本醫(yī)保定點(diǎn)范圍，數(shù)量達(dá)到37703家。與此同時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益范圍擴(kuò)大明顯。2016年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受25億人次，比2011年底增長(zhǎng)了103%；出院10445萬(wàn)人次，比2011年底增長(zhǎng)了1.5倍。

　　嘗試挖掘大數(shù)據(jù)

　　事實(shí)上，針對(duì)部社保中心主題報(bào)告涉及的內(nèi)容，一些地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)嘗試對(duì)大數(shù)據(jù)進(jìn)行深入挖掘。

　　2015年北京市醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治異地來(lái)京住院就醫(yī)人次為109.78萬(wàn)，占全國(guó)跨省異地就醫(yī)人次的1/5以上，為此北京市醫(yī)保中心作了《醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算情況分析》專題報(bào)告。北京市醫(yī)保中心主任杜鑫預(yù)測(cè)，跨省直接結(jié)算后，北京醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作量將成倍增加。為穩(wěn)步推進(jìn)異地結(jié)算工作，北京市按照循序漸進(jìn)、穩(wěn)步推進(jìn)的原則，先從經(jīng)辦業(yè)務(wù)量大的東城、西城、朝陽(yáng)和海淀4個(gè)區(qū)開始，選擇影響力大、外地患者較集中、異地就醫(yī)業(yè)務(wù)量大但信息化管理水平較高的北京大學(xué)人民醫(yī)院等19家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為試運(yùn)行醫(yī)院，開展異地來(lái)京參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作。截至目前，這19家協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋的外地來(lái)京就醫(yī)人次已經(jīng)占到2015年全市異地就醫(yī)住院總?cè)舜蔚?0%以上。下一步北京將按照國(guó)家時(shí)間節(jié)點(diǎn)，在確保按時(shí)完成異地就醫(yī)住院費(fèi)直接結(jié)算任務(wù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開展異地就醫(yī)直接結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工作，著重對(duì)費(fèi)用構(gòu)成、人員類別、疾病種類、人均支出、增幅比例等情況進(jìn)行分析，指導(dǎo)各區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)納入跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，保證異地就醫(yī)直接結(jié)算工作運(yùn)行平穩(wěn)。

　　基于智慧醫(yī)保的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，浙江省寧波市社會(huì)保險(xiǎn)管理局副局長(zhǎng)陳英作了《寧波市實(shí)施智能稽查助推醫(yī)保治理情況分析》報(bào)告。其中“氣泡分析法”引起與會(huì)代表的極大興趣。即醫(yī)保系統(tǒng)每月計(jì)算出寧波市范圍內(nèi)參保人員門診平均就診金額及就診次數(shù)，系統(tǒng)自動(dòng)篩選出就診次數(shù)大于平均數(shù)8倍或就診金額大于10倍的參保人，納入該月“黑名單”庫(kù)。智慧醫(yī)保平臺(tái)的圖表顯示，“黑名單”庫(kù)內(nèi)的參保人員像氣泡一樣懸浮于平均線上，稽核人員即可對(duì)其進(jìn)行審核，并進(jìn)行橫向及縱向的數(shù)據(jù)分析。陳英舉例說(shuō)，通過氣泡分析法，他們發(fā)現(xiàn)一位參保人員過往無(wú)任何心血管疾病配藥史，而2015年9月至11月突然大量配藥。根據(jù)這一線索，醫(yī)?；槿藛T聯(lián)合警方對(duì)該參保人進(jìn)行了實(shí)地跟蹤，最終在該參保人與藥販子現(xiàn)場(chǎng)交易時(shí)將其抓獲。2016年該參保人被判拘役6個(gè)月，罰款2000元。兩名藥販子另案處理。

　　強(qiáng)調(diào)增量改革

　　在人社部社保中心副主任徐延君看來(lái)，這些專題報(bào)告都是此次運(yùn)行分析會(huì)的亮點(diǎn)。他說(shuō)，醫(yī)保已經(jīng)進(jìn)入精準(zhǔn)、精確、精細(xì)管理的階段，運(yùn)行分析要圍繞重大改革，突出重點(diǎn)擴(kuò)展分析范圍，更好地服務(wù)于政策決策和加強(qiáng)管理分析。醫(yī)保制度改革進(jìn)入完善期，通過醫(yī)保制度全覆蓋和醫(yī)療資源建設(shè)，老百姓的醫(yī)療服務(wù)可及性已經(jīng)大大提高。大病保險(xiǎn)全面實(shí)施，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，門診統(tǒng)籌即將破題，因此要強(qiáng)調(diào)增量改革，即參保人的既得利益不能受損。醫(yī)保人應(yīng)該意識(shí)到，提高統(tǒng)籌層次，能提高基金使用效率；統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保，要評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、算清賬，并注重基層服務(wù)平臺(tái)建設(shè)；管辦分離，探索法人治理，是針對(duì)經(jīng)辦體系建設(shè)提出的要求；異地就醫(yī)結(jié)算也不是簡(jiǎn)單地解決一些人到外地看病的問題，而是倒逼省內(nèi)信息系統(tǒng)統(tǒng)一，它展現(xiàn)的是未來(lái)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)互聯(lián)互通；智能監(jiān)控2017年要實(shí)現(xiàn)全覆蓋，2018年重在提高監(jiān)控質(zhì)量，同時(shí)配合醫(yī)改促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約和分級(jí)診療；生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，關(guān)鍵在于經(jīng)辦?？傊?，在“健康中國(guó)”理念下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該把握規(guī)律，突出重點(diǎn)，優(yōu)化服務(wù)，維護(hù)基金安全，增加百姓獲得感，為醫(yī)保改革作出貢獻(xiàn)。