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原發(fā)性膽汁性膽管炎:治療與管理

2017-03-21 來源:醫(yī)脈通消化科  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)治療的目的是減緩疾病的進展并減輕癥狀及并發(fā)癥(例如瘙癢、乏力和骨質(zhì)疏松癥)。

  發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)治療的目的是減緩疾病的進展并減輕癥狀及并發(fā)癥(例如瘙癢、乏力和骨質(zhì)疏松癥)。

  原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)治療的目的是減緩疾病的進展并減輕癥狀及并發(fā)癥(例如瘙癢、乏力和骨質(zhì)疏松癥)。

  藥物治療

  熊去氧膽酸(UDCA)

  熊去氧膽酸(UDCA)是用于減緩原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)疾病進展的主要藥物。早期患者使用熊去氧膽酸治療可獲得臨床、生化和組織學(xué)改善。研究報告表明UDCA可延遲肝移植需求或延遲死亡。然而,該藥物用于晚期患者(即肝硬化)的功效尚存在問題。據(jù)報道,使用UDCA治療1年后獲得生化應(yīng)答的患者具有與匹配對照組相似的存活率,該研究結(jié)果可用于識別需要替代治療或額外治療的無應(yīng)答者群體。已有證據(jù)表明,肝移植后使用UDCA與疾病復(fù)發(fā)的關(guān)系和生化應(yīng)答相關(guān),但是其在延緩組織學(xué)進展中的作用需要進一步研究。

  奧貝膽酸(OCA)

  2016年5月,F(xiàn)DA批準奧貝膽酸(OCA)聯(lián)合熊去氧膽酸(UDCA)用于UDCA單藥治療應(yīng)答不佳的原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)患者,或用做不能耐受UDCA的PBC患者的單藥治療。奧貝膽酸(OCA)是一種法尼醇X受體激動劑,可促進膽汁酸的釋放。OCA療效和安全性監(jiān)管文件的提交基于一項納入了216例PBC患者的Ⅲ期國際臨床試驗(POISE試驗)。該研究納入了使用UDCA最佳劑量治療至少1年堿性磷酸酶(ALP)水平未降低的患者或不能耐受UDCA單藥治療的患者。安慰劑對照試驗按照1:1:1比例將216例患者隨機分配至安慰劑組或兩個劑量組︰固定劑量組、10mg劑量組和滴定組(滴定組基于患者的藥物耐受性和生化應(yīng)答,OCA初始治療采用5mg劑量,治療6個月后滴定至10mg)。結(jié)果顯示,OCA10mg治療組和滴定組中分別有47%和46%的患者到達主要研究終點(即,ALP<1.67×ULN),而安慰劑聯(lián)合UDCA組患者的數(shù)據(jù)為10%(p<0.0001)。

  免疫抑制劑

  免疫抑制劑可抑制介導(dǎo)疾病進展的免疫反應(yīng)。

  1)甲氨蝶呤:各種試驗的結(jié)果表明甲氨蝶呤治療后可改善生化和組織學(xué)。

  2)皮質(zhì)類固醇(如潑尼松龍)可以緩解癥狀,改善生化和組織學(xué)發(fā)現(xiàn)。皮質(zhì)類固醇誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松需要引起關(guān)注。

  3)環(huán)孢素具有一定的治療潛力。

  止癢治療

  瘙癢顯著影響患者的生活質(zhì)量。消膽胺是治療膽汁淤積性疾病所致皮膚瘙癢的一線藥物。其推薦劑量為4~16g/d,飯前1小時服藥,主要的不良反應(yīng)包括腹脹、便秘、影響其他藥物(如UDCA、地高辛、避孕藥、甲狀腺素)的吸收,故與其他藥物的服用時間需間隔4h。

  如果患者不能耐受消膽胺的不良反應(yīng)或治療無效時,利福平可作為二線用藥。推薦劑量為150mg每天兩次,對治療無效的患者可逐漸增加劑量至600mg/d。但是,利福平可導(dǎo)致嚴重的藥物性肝損害、溶血性貧血、腎功能損害、引起藥物相互作用影響療效等,故在治療過程中需嚴密監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。

  乏力治療

  目前對于乏力尚無特異性治療藥物,莫達非尼可能有效。莫達非尼是一種用于治療日夜班轉(zhuǎn)換所致白天嗜眠的藥物。2007年發(fā)表的一項研究顯示莫達非尼能改善PBC患者因白天過度嗜睡導(dǎo)致的乏力,且可改善Epworth嗜睡量表和PBC-40生活質(zhì)量量表。2009年的一項樣本量更大的研究也表明了該藥可改善PBC患者的乏力。其不良反應(yīng)包括:失眠、惡心、頭疼、神經(jīng)緊張。目前尚缺乏大樣本量的安慰劑對照試驗來驗證其療效。此外,應(yīng)注意尋找并處理可導(dǎo)致乏力的多種其他因素,如貧血、甲狀腺機能減退、抑郁及睡眠障礙等。

  骨質(zhì)疏松治療

  PBC患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的機制復(fù)雜,涉及脂溶性維生素吸收障礙、膽汁淤積對骨代謝的直接影響等諸多因素。PBC患者骨折發(fā)生率比普通人群高大約2倍。因此,對每位PBC患者均需考慮骨質(zhì)疏松的預(yù)防及治療,建議補充鈣及維生素D預(yù)防骨質(zhì)疏松。我國營養(yǎng)協(xié)會推薦普通成人每日元素鈣攝入量800mg;絕經(jīng)后婦女和老年人每日元素鈣攝入推薦量為1000mg。維生素D的成年人推薦劑量200IU/d;老年人推薦劑量為400~800IU/d。目前尚無統(tǒng)一的方案用于治療PBC患者的骨質(zhì)疏松。雙膦酸鹽類用于PBC骨質(zhì)疏松的治療還需要進一步研究。

  肝移植

  肝移植是治療終末期PBC唯一有效的方式。PBC患者肝移植的基本指征與其他肝病相似,即預(yù)計存活時間少于1年者。其主要條件包括:頑固性腹水、自發(fā)性腹膜炎、反復(fù)食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝細胞癌,或難以控制的乏力、瘙癢或其他癥狀造成生活質(zhì)量嚴重下降等。

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