2016年6月，美國(guó)重癥肌無(wú)力基金會(huì)（MGFA）推出了重癥肌無(wú)力管理國(guó)際共識(shí)，旨在指導(dǎo)世界各地臨床醫(yī)生的重癥肌無(wú)力管理策略。醫(yī)脈通曾對(duì)推薦意見(jiàn)要點(diǎn)和用藥重點(diǎn)進(jìn)行過(guò)總結(jié)整理，近日我國(guó)專家也在《中華神經(jīng)科雜志》上發(fā)文，對(duì)該共識(shí)進(jìn)行了解讀。在此小編對(duì)共識(shí)中治療要點(diǎn)和解讀部分進(jìn)行節(jié)選，一起來(lái)看看專家怎么說(shuō)。

　　重癥肌無(wú)力（MG）管理國(guó)際共識(shí)表述包括臨床醫(yī)生關(guān)注的7個(gè)議題。我們將有些問(wèn)題與2015年發(fā)表的《中國(guó)重癥肌無(wú)力診斷和治療指南》對(duì)照討論。

　　一、對(duì)癥治療和免疫抑制劑

　　溴吡斯的明

　　膽堿酯酶抑制劑（ChEI）溴吡斯的明是大多數(shù)MG患者治療的首選，劑量應(yīng)根據(jù)癥狀個(gè)體化。如口服溴吡斯的明達(dá)到最輕微表現(xiàn)狀態(tài)（MMS），無(wú)須追求完全緩解，允許某些肌肉有輕度無(wú)力。能停用ChEI提示治療達(dá)標(biāo)，其他藥物也可逐漸減量，如足量ChEI不能達(dá)標(biāo)可能需加用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。中國(guó)指南建議，ChEI可作為單藥長(zhǎng)期治療輕型MG患者，但通常應(yīng)與免疫抑制劑聯(lián)合治療。

　　糖皮質(zhì)激素

　　國(guó)際共識(shí)和中國(guó)指南均強(qiáng)調(diào)糖皮質(zhì)激素是免疫治療一線藥物之首選。應(yīng)細(xì)心揣摩臨床用藥，一旦治療達(dá)標(biāo)，激素應(yīng)逐漸減量，大多數(shù)MG患者長(zhǎng)期口服小劑量如潑尼松5mg可維持達(dá)標(biāo)狀態(tài)，隨病情波動(dòng)可有增減，使激素不良反應(yīng)減至最低。

　　此外，中、重度全身型（如Ⅲb、Ⅳb）患者如考慮應(yīng)用大劑量甲潑尼龍沖擊療法，在做好患者知情同意和具備機(jī)械通氣的前提下，為預(yù)防激素導(dǎo)致肌無(wú)力加重宜先應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）或血漿置換，因后二者也適于治療重度全身型MG。

　　免疫抑制劑

　　非類固醇類免疫抑制劑是MG藥物治療的重頭戲，臨床常用硫唑嘌呤、環(huán)孢霉素A、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤及他克莫司等。免疫抑制劑通常在足量激素療效仍不理想、激素發(fā)生明顯的不良反應(yīng)、激素減量后癥狀復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)用。

　　國(guó)內(nèi)外指南和一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）證據(jù)均推薦硫唑嘌呤為MG的一線藥物，RCT證據(jù)也支持MG應(yīng)用環(huán)孢霉素A，但可有藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)和藥物相互作用。嗎替麥考酚酯和他克莫司治療MG目前雖有爭(zhēng)議，但許多專家推薦他克莫司可顯著改善MG定量評(píng)分和MGFA工作組的PIS，用于治療難治性MG，被德國(guó)、日本、英國(guó)等MG治療指南推薦。利妥昔單抗治療難治性MG可能有效的證據(jù)不斷增多，也可長(zhǎng)期應(yīng)用IVIg、血漿置換及環(huán)磷酰胺等。

　　免疫抑制劑一旦治療達(dá)標(biāo)應(yīng)維持6個(gè)月至2年，緩慢減至最低有效劑量，劑量調(diào)整最快每3～6個(gè)月1次。減量常伴復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)發(fā)需再上調(diào)劑量。

　　二、IVIg及血漿置換

　　可縮短肌無(wú)力危象患者的機(jī)械通氣時(shí)間，臨床常用于危及生命的MG患者和需盡快起效、呼吸功能不全或吞咽困難、明顯球部癥狀患者術(shù)前準(zhǔn)備等。治療重度全身型MG可能有效，難治性MG患者可考慮IVIg作為維持療法，MuSK抗體陽(yáng)性患者血漿置換療效優(yōu)于IVIg，眼肌型或輕度全身型患者無(wú)須應(yīng)用。須注意血漿置換不能用于敗血癥；IVIg在高凝狀態(tài)、腎功能衰竭、免疫球蛋白過(guò)敏等患者忌用。選擇血漿置換時(shí)應(yīng)考慮靜脈穿刺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，外周入路要比中央靜脈入路風(fēng)險(xiǎn)低。

　　三、危象前狀態(tài)和肌無(wú)力危象

　　危象前狀態(tài)是國(guó)際共識(shí)提出的新概念，有助于警示醫(yī)生密切關(guān)注呼吸困難的變化。危象前狀態(tài)需入院治療，嚴(yán)密觀察呼吸及球部功能。肌無(wú)力危象需進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）或過(guò)渡單元，監(jiān)護(hù)或處理呼吸衰竭和球部功能障礙，應(yīng)用血漿置換和IVIg短期治療有效，為了維持療效應(yīng)同時(shí)開(kāi)始激素或免疫抑制劑治療。為預(yù)防激素導(dǎo)致肌無(wú)力一過(guò)性加重，在開(kāi)始激素治療前使用血漿置換或IVIg數(shù)日。

　　四、MG胸腺切除術(shù)

　　胸腺切除術(shù)不僅是MG治療的一個(gè)選項(xiàng)，而且是MG治療的支柱。該手術(shù)的適應(yīng)證包括MG合并胸腺瘤患者，乙酰膽堿受體抗體（AChR－Ab）陽(yáng)性全身型MG患兒、AChR－Ab陰性全身型MG患者對(duì)癥及免疫治療不滿意均可考慮胸腺切除術(shù)，但MuSK抗體、低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4（LRP4）抗體或agrin抗體陽(yáng)性患者不適合胸腺切除術(shù)。

　　手術(shù)應(yīng)在病情穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行，應(yīng)將胸腺瘤與所有的胸腺組織一并切除，未完全切除的胸腺瘤術(shù)后應(yīng)放療和化療。對(duì)老年胸腺瘤患者可行姑息性放療，小胸腺瘤可隨訪而不切除?；仡櫺躁?duì)列研究薈萃分析顯示，MG患者視頻輔助的胸腔鏡胸腺切除術(shù)（VATS）與經(jīng)胸骨胸腺切除術(shù)比較，臨床緩解率相似。VATS創(chuàng)傷小，可徹底切除腫瘤和所有胸腺組織，在經(jīng)驗(yàn)豐富的治療中心有很好的安全追蹤記錄。但是VATS由于視野較小容易導(dǎo)致胸腺殘留，由于傷口小取出胸腺時(shí)易受擠壓。

　　五、青少年MG

　　眼肌型患兒易自行緩解，開(kāi)始可用溴吡斯的明，如不緩解再用免疫治療。兒童易發(fā)生激素不良反應(yīng)，如生長(zhǎng)遲滯、骨化不良、易患感染等，長(zhǎng)期應(yīng)用宜取最低有效劑量減少不良反應(yīng)。MG患兒定期應(yīng)用血漿置換或IVIg是對(duì)免疫抑制劑的一種替代選擇。對(duì)全身型患兒應(yīng)予胸腺切除術(shù)治療，特別是對(duì)藥物療效不佳或?yàn)楸苊饷庖咧委煹暮喜Y的患兒。隨訪證明，胸腺手術(shù)對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育沒(méi)有影響而激素有影響。《中國(guó)重癥肌無(wú)力診斷和治療指南2015》建議，一般選擇手術(shù)的年齡在18周歲以上。

　　六、MuSK抗體陽(yáng)性MG

　　有明顯的女性易患傾向，病程早期常迅速惡化，易發(fā)生危象，中國(guó)人很少見(jiàn)。對(duì)溴吡斯的明反應(yīng)差，常規(guī)劑量溴吡斯的明常出現(xiàn)不良反應(yīng)。通常對(duì)糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑療效較好，潑尼松口服有效。對(duì)血漿置換療效好，對(duì)IVIg療效較差。尚無(wú)胸腺手術(shù)有效的證據(jù)。早期試用利妥昔單抗可能有效，也可考慮長(zhǎng)期用IVIg維持治療。

　　七、MG患者妊娠

　　MG患者應(yīng)提前周密計(jì)劃妊娠，改善肌無(wú)力癥狀。病情加重常發(fā)生于分娩后前幾個(gè)月，口服溴吡斯的明是妊娠期一線治療方法。免疫抑制劑選擇潑尼松，控制不滿意或不能耐受時(shí)用硫唑嘌呤和環(huán)孢霉素A相對(duì)安全。嗎替麥考酚酯和甲氨蝶呤增加致畸風(fēng)險(xiǎn)，妊娠期禁忌。妊娠期應(yīng)用血漿置換或IVIg可取得快速短暫療效。爭(zhēng)取經(jīng)陰道自然分娩。胸腺切除術(shù)宜在分娩后期施行。