2016年6月發(fā)表的《重癥肌無(wú)力管理國(guó)際共識(shí)》，由美國(guó)重癥肌無(wú)力基金會(huì)(MGFA)邀請(qǐng)15名國(guó)際知名專(zhuān)家組成專(zhuān)家組，依據(jù)現(xiàn)有最好的研究證據(jù)與專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)制訂。

　　共識(shí)首先定義了治療目標(biāo)、最輕微表現(xiàn)、緩解、眼肌型MG(OMG)、肌無(wú)力危象前狀態(tài)(impendingmyastheniccrisis)及肌無(wú)力危象(manifestmyastheniccrisis)、難治性MG等相關(guān)概念。其次，確定了7個(gè)推薦的治療議題：對(duì)癥治療及免疫抑制治療、靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)及血漿置換、肌無(wú)力危象前狀態(tài)和危象、MG胸腺切除術(shù)(thymectomy)、青少年的MG、肌肉特異性受體酪氨酸激酶(MuSK)抗體陽(yáng)性MG、MG患者妊娠等。

　　重癥肌無(wú)力的藥物治療

　　溴吡斯的明

　　起始劑量：30～60mg，3次/d

　　維持劑量：60～120mg，3～5次/d，根據(jù)癥狀調(diào)整劑量，一般不>480mg/d

　　起效時(shí)間：15～30min

　　主要不良反應(yīng)：胃痙攣，惡心，嘔吐，腹瀉，骨骼肌顫搐和痙攣，出汗，流涎，視物模糊

　　監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：用最小劑量改善癥狀，絕大多數(shù)患者可見(jiàn)臨床癥狀改善

　　特殊情況說(shuō)明：可用抗膽堿藥如格隆溴銨1mg、硫酸莨菪堿0.125mg、溴丙胺太林15mg等拮抗毒蕈堿樣不良反應(yīng)

　　潑尼松

　　起始劑量：

　　方案1：10～20mg/d，每周增日劑量5mg直至達(dá)預(yù)期療效

　　方案2：可能需住院治療，50～80mg/d

　　維持劑量：達(dá)預(yù)期療效數(shù)日后緩慢隔日減量，每月減日劑量5mg。當(dāng)劑量≤10mg/d時(shí)減量宜更緩慢，持續(xù)小劑量可維持預(yù)期療效

　　起效時(shí)間：2～4周

　　主要不良反應(yīng)：高血壓，糖尿病，體重增加，骨質(zhì)疏松，白內(nèi)障，胃潰瘍，青光眼，神經(jīng)精神癥狀，兒童發(fā)育遲滯，下丘腦－垂體－腎上腺軸抑制

　　監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：每月監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白，監(jiān)測(cè)血壓，監(jiān)測(cè)骨密度，監(jiān)測(cè)青光眼和白內(nèi)障

　　特殊情況說(shuō)明：晨單次給藥，約50%起始用大劑量激素和少數(shù)起始小劑量激素患者可有短暫加重，IVIg或血漿置換可阻止激素誘導(dǎo)病情加重

　　硫唑嘌呤

　　起始劑量：50mg/d

　　維持劑量：每1～2周增加50mg，直至達(dá)2.5～3mg？kg-1？d-1

　　起效時(shí)間：初始療效需2～10個(gè)月，24個(gè)月達(dá)最大療效

　　主要不良反應(yīng)：發(fā)熱，腹痛，惡心，嘔吐，厭食，白細(xì)胞減少，肝毒性，皮疹等

　　監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：用藥開(kāi)始時(shí)每月查血常規(guī)、肝功能1～4次，以后每月或每3個(gè)月查1次

　　特殊情況說(shuō)明：10%患者不能耐受流感樣癥狀，與別嘌呤醇有相互作用；條件允許時(shí)用藥前應(yīng)查硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶基因多態(tài)性，明確有無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)骨髓抑制

　　環(huán)孢霉素A

　　起始劑量：100mg，2次/d

　　維持劑量：如需要可緩慢加量至3～6mg？kg-1？d-1，2次/d

　　起效時(shí)間：1～3個(gè)月

　　主要不良反應(yīng)：多毛癥，震顫，牙齦增生，高血壓，肝毒性，腎毒性，可逆性腦后部白質(zhì)病變

　　監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：每月查血常規(guī)、肝功能、尿素氮/肌酐，檢測(cè)血漿藥物谷濃度

　　特殊情況說(shuō)明：不宜更換不同藥廠藥物，因不同品牌藥品生物等效性不同，西柚汁可升高血藥濃度，且與多種藥物間有相互作用

　　嗎替麥考酚酯

　　起始劑量：500mg，2次/d

　　維持劑量：1000～1500mg，2次/d

　　起效時(shí)間：2～12個(gè)月

　　主要不良反應(yīng)：腹瀉，嘔吐，白細(xì)胞減少，致畸性("黑框"警告)

　　監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：血常規(guī)第1個(gè)月每周查，第2個(gè)月每2周查，然后每月至每3個(gè)月查；育齡期婦女常見(jiàn)可逆性腦后部白質(zhì)綜合征

　　特殊情況說(shuō)明：腹瀉通過(guò)改變?yōu)?次/d可解決

　　環(huán)磷酰胺

　　起始劑量：50mg/d口服，每月靜脈注射500mg/m2

　　維持劑量：口服每周增50mg，至維持劑量2～3mg？kg-1？d-1

　　起效時(shí)間：2～6個(gè)月

　　主要不良反應(yīng)：脫發(fā)，白細(xì)胞減少，惡心，嘔吐，皮膚變色，厭食，出血性膀胱炎，惡變風(fēng)險(xiǎn)增加

　　監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：每2～4周檢查血常規(guī)、尿素氮/肌酐、電解質(zhì)、肝功能及尿常規(guī)

　　特殊情況說(shuō)明：靜脈給藥因藥量積聚作用低，較口服給藥毒性低

　　他克莫司

　　起始劑量：3～5mg/d或0.1mg？kg-1？d-1口服

　　維持劑量：根據(jù)藥物谷濃度調(diào)整劑量

　　起效時(shí)間：1～3個(gè)月

　　主要不良反應(yīng)：高血糖，高血壓，頭痛，高血鉀，腎毒性，腹瀉，惡心，嘔吐，可逆性腦后部白質(zhì)綜合征

　　監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：開(kāi)始用藥時(shí)每數(shù)周檢查尿素氮/肌酐、血糖、血鉀、藥物谷濃度

　　特殊情況說(shuō)明：約20%的腎移植患者出現(xiàn)胰島素依賴(lài)性糖尿病；藥物谷濃度8～9ng/ml可能有效

　　甲氨蝶呤

　　起始劑量：每周10mg口服，持續(xù)2周

　　維持劑量：每2周增加5mg至最大劑量每周15～25mg

　　起效時(shí)間：2～6個(gè)月

　　主要不良反應(yīng)：白細(xì)胞減少，口腔潰瘍，惡心，腹瀉，頭痛，脫發(fā)，肝毒性，肺纖維化，罕見(jiàn)腎毒性

　　監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：開(kāi)始每月查血常規(guī)、肝功能，然后每3個(gè)月查，常規(guī)監(jiān)測(cè)間質(zhì)性肺炎

　　特殊情況說(shuō)明：給予葉酸5mg/d可降低毒性，妊娠期禁用

　　靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）

　　起始劑量：2g/kg，分2～5d用

　　維持劑量：每4周使用0.4～1g/kg，之后可試行減量

　　起效時(shí)間：1～2周

　　主要不良反應(yīng)：頭痛，無(wú)菌性腦膜炎，腎毒性，缺血事件，液體超負(fù)荷，白細(xì)胞及血小板減少癥

　　監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：每月查尿素氮/肌酐，之后每3個(gè)月復(fù)查

　　特殊情況說(shuō)明：治療前診斷先天性IgA缺乏癥禁用IVIg；近期罹患血栓/缺血事件患者不宜應(yīng)用；無(wú)糖制劑用于腎毒性高?；颊?/p>

　　應(yīng)避免或謹(jǐn)慎使用的藥物

　　1．泰利霉素：美國(guó)食品和藥品管理局（FDA)“黑框”警告不能用于重癥肌無(wú)力患者

　　2.氟喹諾酮類(lèi)：如環(huán)丙沙星、莫西沙星及左氧氟沙星，F(xiàn)DA“黑框”警告告

　　3．肉毒桿菌毒素：避免使用

　　4．D-青霉胺：可誘發(fā)重癥肌無(wú)力，避免使用

　　5．奎寧：禁用

　　6．鎂劑：妊娠晚期子癇在絕對(duì)必要時(shí)使用

　　7．大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素：如紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等，宜慎用

　　8．氨基糖苷類(lèi)抗生素：如慶大霉素、新霉素、妥布霉素等，慎用

　　9．皮質(zhì)類(lèi)固醇：前2周內(nèi)可能引起短暫性加重，應(yīng)密切觀察

　　10．普魯卡因酰胺：可能加重重癥肌無(wú)力，慎用

　　11．去鐵敏：慎用

　　12．β受體陽(yáng)滯劑：慎用

　　13．他汀類(lèi)：如珂托伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等，慎用

　　14．碘化放射對(duì)比劑：慎用