相信神經(jīng)科醫(yī)生，從實(shí)習(xí)開始就時(shí)不時(shí)面對(duì)上級(jí)的提問：體位性低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)？1996年，全球自主神經(jīng)功能方面的專家湊在一起，制訂了一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)沿用至今：

　　就是站立（或至少60°的直立傾斜試驗(yàn)）3分鐘內(nèi)，收縮壓下降20mmHg，或者舒張壓下降10mmHg及以上。

　　這似乎是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)答案已經(jīng)通行二十年了。但事實(shí)真的這么簡(jiǎn)單嗎？

　　我們先看一個(gè)不一樣的，MSA診斷標(biāo)準(zhǔn)里面，對(duì)體位性低血壓的要求是3分鐘內(nèi)，收縮壓下降至少30mmHg，舒張壓至少15mmHg。要嚴(yán)格一些了，是不是有點(diǎn)讓人分裂？

　　另外，3分鐘就夠了嗎？2015年發(fā)表在JournalofNeurology，Neurosurgery，andPsychiatry上的一個(gè)歐洲多中心研究，一共入組了349名MSA患者，54%的患者站立3分鐘內(nèi)滿足上面的SBP/DBP20/10mmHg標(biāo)準(zhǔn)。如果堅(jiān)持測(cè)量到站立10分鐘，72%的患者滿足上述的SBP/DBP20/10mmHg標(biāo)準(zhǔn)。那么這個(gè)時(shí)間是不是要松動(dòng)呢？站立第4分鐘血壓掉下來和第3分鐘掉下來真的有那么大區(qū)別嗎？

　　定義更新

　　專家們當(dāng)然也認(rèn)識(shí)到要與時(shí)俱進(jìn)。于是在2011年，自主神經(jīng)領(lǐng)域的專家們又開了個(gè)會(huì)，做了一定的更新。

　　這一句看起來和之前一樣吧。但是，現(xiàn)在對(duì)于自主神經(jīng)功能障礙患者體位性低血壓的認(rèn)識(shí)較前有了更多進(jìn)步。很多神經(jīng)源性體位性低血壓患者，其實(shí)躺下來的時(shí)候血壓經(jīng)常高于正常。如果一個(gè)患者臥位時(shí)收縮壓170mmHg，即使站起來掉上20mmHg，還剩150mmHg，保證腦灌注不成問題。這個(gè)時(shí)候叫體位性低血壓，實(shí)在是低不起來呀。因此，下面這句補(bǔ)充很重要：

　　就是說如果患者存在臥位高血壓，診斷體位性低血壓，或許要求收縮壓下降至少30mmHg更合適。這一點(diǎn)尚未得到廣泛的推廣，但理念很實(shí)際。確實(shí)，僵化在老標(biāo)準(zhǔn)，20/10mmHg已經(jīng)不能滿足需求了。

　　同時(shí)專家們還提出了兩個(gè)新概念，我覺得也很有意思：

　　起始體位性低血壓

　　對(duì)這一現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)和beattobeat實(shí)時(shí)血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)用越來越廣有關(guān)。站起來15秒內(nèi)，收縮壓/舒張壓分別下降大于40mmHg或/和20mmHg。由于beattobeat的血壓監(jiān)測(cè)還有很大推廣空間，因此這一現(xiàn)象很可能仍然認(rèn)識(shí)不足。有研究提示起始體位性低血壓可能是一部分暈厥的原因。有條件的同道可以在研究中進(jìn)一步確認(rèn)。

　　延遲性體位性低血壓

　　該共識(shí)并未正式的給個(gè)定義，只是說3分鐘之后出現(xiàn)體位性低血壓。這也是一個(gè)很有研究空間的概念。比如前面介紹的歐洲多中心MSA研究，就在實(shí)踐中證實(shí)延遲性體位性低血壓的臨床意義。

　　總結(jié)

　　考試時(shí)最保險(xiǎn)的還是經(jīng)典答案3minSBP下降20mmHg，DBP下降10mmHg的老標(biāo)準(zhǔn)。如果不放心、或者想要顯得逼格高一點(diǎn)，可以把2011年共識(shí)的補(bǔ)充概念，如合并臥位高血壓時(shí)、起始體位性低血壓、延遲體位性低血壓也加上，但要注明來源，萬一與標(biāo)準(zhǔn)答案不符時(shí)有理有據(jù)，不致丟分。