當(dāng)老年高血壓患者合并體位性低血壓時(shí)，我們應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)呢？在第二十七屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上，四川大學(xué)華西醫(yī)院陳曉平教授對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行了精彩的解答。

　　體位性低血壓是指從臥位變?yōu)橹绷⑽唬ɑ蝾^部?jī)A斜60°以上）的3分鐘內(nèi)，收縮壓較平臥時(shí)血壓值下降≥20mmHg或舒張壓下降≥10mmHg。隨著年齡的增加，體位性低血壓的發(fā)生率逐漸升高，而高血壓及糖尿病患者更容易發(fā)生。據(jù)報(bào)道，老年高血壓患者中超過(guò)1/3的人可能發(fā)生體位性低血壓。有研究顯示，體位性低血壓是全因死亡和冠脈事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，且與高血壓的心血管風(fēng)險(xiǎn)及靶器官損害相關(guān)。

　　一、為什么老年人更容易發(fā)生體位性低血壓？

　　陳曉平教授介紹，老年人更容易發(fā)生體位性低血壓，其機(jī)制包括：（1）直立姿勢(shì)改變引起壓力反射，患者的壓力感受器敏感性發(fā)生變化；（2）老年人更容易發(fā)生脫水——老年人對(duì)口渴反應(yīng)能力下降；腎功能減退，液體受限時(shí)不能有效的保持鈉鹽和水分；腎素AngII及醛固酮水平下降，通過(guò)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)有效血容量能力下降；（3）老年人動(dòng)脈硬化程度增加——年齡增加，老年人動(dòng)脈硬化程度加重，心臟順應(yīng)性降低，舒張期充盈受損，使得每搏輸出量尤其是靜脈回心血量減少時(shí)明顯降低，進(jìn)而發(fā)生體位性低血壓。

　　二、老年體位性低血壓有哪些臨床特征？

　　臨床上，體位性低血壓分為癥狀性及非癥狀性，又可分為神經(jīng)源性和非神經(jīng)源性。但即使是非癥狀性，仍會(huì)增加跌倒、暈厥的風(fēng)險(xiǎn)。體位性低血壓的常見癥狀包括：頭暈?zāi)垦?、虛弱、暈厥?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.coldnoir.com/xnxgpd/jb/' target='_blank'>心絞痛及TIA發(fā)作。而老年患者中，視覺(jué)變化、混亂及認(rèn)知功能障礙更為常見。因此，對(duì)于癥狀不典型者，立臥位血壓監(jiān)測(cè)變得至關(guān)重要。

　　三、老年高血壓合并體位性低血壓如何治療？

　　高血壓和體位性低血壓并存會(huì)造成治療矛盾。高血壓會(huì)帶來(lái)靶器官損害，而血壓過(guò)低則導(dǎo)致器官灌注不足。對(duì)于體位性低血壓，治療目標(biāo)應(yīng)盡可能緩解癥狀，糾正病因，恢復(fù)自主神經(jīng)功能，減少并發(fā)癥。

　　1.藥物治療

　?。?）維持血壓穩(wěn)定性；

　?。?）降壓藥物減量；

　?。?）可優(yōu)先選擇能夠有效調(diào)節(jié)血壓及增加心腦灌注的ACEI或ARB；

　?。?）同時(shí)慎用易導(dǎo)致體位性低血壓的降壓藥物，如α受體阻滯劑、肼苯噠嗪、利血平、β受體阻滯劑、吲達(dá)帕胺和利尿劑等。

　?。?）從小劑量開始使用，每1～2周開始增加劑量，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)直立位血壓。

　　2.非藥物治療

　?。?）適當(dāng)增加鈉鹽和水的攝入；

　?。?）床頭抬高10°～20°，從臥位直立時(shí)動(dòng)作要緩慢；

　?。?）穿具有壓縮性的衣物，例如彈力襪或者腹帶；

　　（4）站立時(shí)腿部交叉，避免劇烈咳嗽和長(zhǎng)時(shí)間站立；

　　（5）進(jìn)行游泳、賽艇及傾斜試驗(yàn)的鍛煉等。

　　小結(jié)

　　體位性低血壓是導(dǎo)致老年人住院的常見因素，尤其在老年高血壓患者中發(fā)病率更高，可增加心血管事件、全因死亡等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；

　　體位性低血壓可分為神經(jīng)源性和非神經(jīng)源性，評(píng)估應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查及自主神經(jīng)功能測(cè)試等，并注意臥位高血壓診治；

　　治療上應(yīng)兼顧高血壓帶來(lái)的靶器官損害及低血壓引起的器官灌注減少，注重非藥物治療在體位性低血壓中的地位，動(dòng)脈硬化可能是未來(lái)老年高血壓合并體位性低血壓的一個(gè)潛在的治療靶點(diǎn)。